杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地
一、适用于由杭州市建设工程质量安全监督总站受理监督的
建设工程。
二、市总站每年9月20日-9月26日开展市样板工地的初
审工作，各企业应在此期限内将市样板工地的申报资料报送市总
站综合科。
三、凡市总站受监工程申报“市样板工地”的，在满足市建
委有关文件要求的同时，必须具备下列条件：
1、获得当年度市总站评选的安全生产文明施工标准化工地
称号；
2、现场安装工程可视化治理系统和建设工程塔式起重机安
全监控治理系统，并按要求接入建设工程安全质量物联网治理应
用平台；
3、申报资料应能反映工程创建全过程中安全生产、文明施
工状况，文字及照片资料齐全真实，所有表单均按本通知附件格
式填报。
四、市样板工地申报资料应按下列要求整理：
申报资料分为上、下两册，统一用A4纸，分不按顺序装订
成册，采纳软纸封面（封面上应打印工程名称、申报企业和申报
日期），除目录外需编页码。
（一）上册内容（文字资料）：
1、目录（目录应包含上册资料的所有条目，并在每条后注
明页码范围）；
2、《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报
表》（详见附件一）；
申报表应按填表讲明认真填写，并加盖相关企业公章。“监
督机构评价”表请留空，由市总站综合评审意见后统一填写。申
报表一式两份，一份装订入册，另一份单独放置。
3、《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地创建
打算表》（详见附件二）；
4、《杭州市安全生产文明施工标准化样板工地申请考评表》
（详见附件三）；
5、《市样板工地检查记录表（施工、监理企业）》（检查部位
必须含有基础、主体、装饰三个时期且不得少于三次，详见附件
四）；
企业检查情况应如实填写，发觉问题应在整改结果中封闭。
6、相关主管部门（安全监督机构）对申报工地在基础、主
体结顶和装饰“三时期”跟踪评价表（详见附件五）；
各企业应在基础、主体、装饰三个时期对工程安全生产文明
施工状况进行自评，市总站各监督科室应对企业自评情况进行检
查，并依据JGJ59标准打分评价。
7、《市样板工地检查记录表（监督机构）》（检查部位必须含
有基础、主体、装饰三个时期且不得少于三次，详见附件六）；
市总站各监督科室应对工程三个时期实施检查，检查情况要
详实填写，不采纳符合要求、差不多符合要求等文字概括检查情
况。
8、工程总承包、分包合同（复印件）；
9、工程竣工验收记录（原件）；
10、一篇介绍工地创建市样板工地的总结材料。要紧内容包
括组织网络、实施打算和措施、实施的要紧经验等（字数许多于
1500字且要做到图文并茂）；
11、工程办理施工人员人身意外损害保险的证明；
应提供《杭州市区建筑施工人身意外损害保险单》及保费支
付发票复印件，且保险投保时限应与总工期相符。
12、工程监督机构出具的《杭州市建设工程安全生产、文明
施工评价报告》；
13、工程达到各地（部门）实施的安全生产、文明施工达标
要求的证明材料；
应提供市总站安全生产文明施工标准化工地表彰文件复印
件及《杭州市建设工程安全生产完工等级评价表》（详见附件七）
原件。
14、现场开展民工学校的有关证明资料；
应提供建筑企业治理站民工学校等级考核证明。
15、创建工程实施现场在线监测的证明资料、塔式起重机安
装安全监控治理系统的证明资料；
应提供建设工程安全质量物联网治理应用平台接入证明原
件（详见附件八）
16、参建单位的证明材料（如：总分包合同等复印件）；
17、《方法》规定的其他资料；
（二）下册内容（照片资料）：
1、市样板工地应在创建全过程中按照《建筑施工安全检查
标准》的规定分项分类拍摄照片留存，每个分项的不同部位原则
上要有许多于3张能真实反映现场安全状况的彩色照片。房屋建
筑工程照片要能反映基础施工、主体结构施工中期、主体结顶和
装饰四时期的工程外观以及安全检查标准中各个检查分项的安
全状况；市政及其他专业、专项工程照片要能反映工程进度30%、
60%、90%三个时期的工程外观以及所涉及的安全检查标准中各个
检查分项的安全状况。
2、市样板工地各时期照片应分类整理黏贴，有缺项的要有
相应的文字讲明，同时照片需在背面注明拍摄时刻、部位，并有
施工、监理企业签章确认。照片分类如下：
1）安全治理：能反映现场安全监控、安全教育、技术交底
以及特种作业人员持证上岗等情况；
2）文明施工：能反映现场五牌一图、五小设施、围挡及大
门设置、材料堆放、消防设施以及环境爱护等情况；
3）脚手架：能反映脚手架架体整风光貌、立杆基础、连墙
件、内侧隔离以及塔机悬挑卸料平台拉结、内伸端锚固、限载标
识等情况；
4）基坑防护：能反映基坑临边防护、排水措施、上下通道
以及基坑监测等情况；
5）模板支架：能反映模板支撑体系的差不多情况；
6）三宝四口：能反映现场楼梯口、通道口、预留洞口、电
梯井口以及阳台、楼板、屋面等防护情况，能反映现场安全帽、
安全带、安全网的规范使用情况，能反映现场各类加工区域、小
型机械防护棚设置情况；
7）施工用电：能反映现场三级配电、三级爱护设置形式，
能反映现场TN-S系统以及线路敷设等情况；
8）建筑起重机械：能反映基础、附墙装置、安全限位装置、
楼层卸料平台以及防护门和防护棚情况
3、市样板工地照片黏贴格式详见附件九。
附件一：
杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地

申 报 表

工程名称：
申报单位：
申报日期：

杭州市建设委员会制
填 表 讲 明
1、 本表由承建单位填写。
2、
申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合
的条件逐项填写。
3、
企业名称应填全称并加盖公章，专业类不按资质标准分类填
写。
4、
表三由监理企业结合日常治理情况，对工程在安全生产、文
明施工工作的实施情况如实填写。
5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常治理情况，
对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

申 报 单 位 情 况
表一
承
建
单
位

企业名称 （公章）
专业类不 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编
企业名称 （公章）
专业类不 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编

参
建
单
位

企业名称 （公章）
专业类不 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编
企业名称 （公章）
专业类不 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编
企业名称 （公章）
专业类不 资质等级 电 话
法人代表 项目经理 资质等级
地 址 邮 编

监
理

单位名称 （公章）

资质等级 电话 项目总监
地 址 邮 编
业
主

单位名称 电 话

地 址 邮 编

工 程 概 况
表二
工 程 名 称
工 程 地 点
建 筑 面 积 结 构 层 次
开 工 时 间 竣 工 时 间
申 报 理 由
（公章） 年 月 日
监 理 单 位 评 价

表三
工程名称
承建单位
监理单位

地基基础时
期检查情况

主体时期检
查情况

装饰时期检
查情况

是否存在违
反申报条件
的情况

评价意见
（公章） 年 月 日
监督机构评价

表四

工程名称
承建单位
监理单位

地基基础时期
检查情况

主体时期检查
情况

装饰时期检查
情况

是否存在违反
申报条件的情
况

评价意见
（公章） 年 月 日
建设行政主管部门意见《各区、县（市）所属工程》

（公章） 年 月 日
表五
考评工作组检查考评情况
负责人：
年 月 日

评审专家组综
合评价意见

负责人：
年 月 日

评审委员会
意见

负责人：
年 月 日

市建委审查意见
（公章） 年 月 日
附件二： （ ）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地创建打算表
序号 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 面积（造价） 工程开、竣工时刻 创建目标 项目经理及联系电话 监督
部
门
□市样
板
□省标
化