生产许可证编号：
添加剂预混合饲料
生产许可申请书
产品品种：维生素预混合饲料□微量元素预混合饲料□
复合预混合饲料□
企业名称：xx公司（公章）联系人：张三
联系方式：手机：139***，电话0591123** ，传真123***申请事项：设立□续展□增加或更换生产线□
增加产品品种□增加产品系列□迁址□申报日期：年月日
生产地址是否在福建自贸区或福州新区：是□否□
福建省农业厅制
二○一七年
表1 企业基本情况
企业名称xx公司
生产地址福建省XX市Xx县xx路xx号通讯地址及邮编福建省XX市Xx县xx路xx号，350000 法定代表人张三
工商营业执照注册号0123
住所（注册地址）Xx县xx路xx号企业类型组织机构代码
注册资本（万元）固定资产（万元）
所属法人机构信息
名称
住所
工商营业执照
注册号
法定代表人企业类型联系人联系电话传真组织机构代码
主要机构设置及人员组成机构名称
人数
人员总数其中专业技术人员
企业简介：
表2 产品基本情况
生产线序号生产线一生产线二生产线三
生产线名称复合预混合饲料生产
线
生产能力（吨/小时） 5
产能合计（吨/小时） 5 产品品种产品系列复合预混合饲料畜禽水产
表3 生产设备明细表
生产线名称及序号复合预混合饲料生产线，生产线一
序号设备名称型号规格材质生产厂家出厂日期(年月) 技术性能指标001 xx机xx 不锈钢xx公司x年x月
表4 检验仪器明细表
序号仪器名称型号规格生产厂家出厂日期（年月）出厂编号技术性能指标
1 xx机xx Xx公司X年x月0000
表5 主要管理技术人员及特有工种人员登记表
序号姓名职务职称学历所学专业获证书时间、种类及编号发证机关
1 张三X经理X师大学畜牧X年x月，种类：x毕业证；编号：X大学注1：“证书”指与企业签订了全日制用工劳动合同的管理人员、技术人员的职称证书、最高学历证书以及特有工种人员的职业资格证书。

特有工种人员已经参加鉴定且成绩合格，但尚未取得农业部职业技能鉴定机构颁发的职业资格证书的，在“获证书时间、种类及编号”一
栏填写考试成绩。

注2：企业的检验化验员还应当在“获证书时间、种类及编号”一栏中填写身份证号码。