癌,术后生存1～5年,平均生存2.5年。
异时转移癌切除后生存1～3.5年,平均生存2年[3]。
另一组报告异时转移癌切除后,平均生存16.6个月,其中治愈性切除者平均生存48个月[8]。
说明良好控制原发癌,彻底切除卵巢转移癌,配合化疗与免疫治疗,可获得较长的生存期。
参考文献1 Petru E,Pickel H,Heydarfadai M,et al.Nongenital cancers metastatic to the ovary.Gynecol Oncol,1992;44:832 范女郎娣主编.卵巢临床与病理.天津:天津科技出版社, 1993:3783 ВоробьевГИ,ВышегородцевДВ,МинцЯВ,идр.Особенностиметастазированияракаободочнойкишкивяичникиирольпрофилактическойовариэктомии.ВопрОнкол,1988;34:12454 S taniunas BJ,S choetz DJ.Extended res ection for carcinoma of colon and rectum.Surg Clin North Am,1993;73:1175 汪志杰译.结肠癌处理中卵巢的作用.国外医学外科学分册,1992;19:246 张在兴,才文彦.结直肠癌的卵巢转移.普外临床,1996;11:1677 陆松春,胡奕,陈光陆,等.结直肠癌卵巢转移.实用肿瘤杂志,1995;10:2448 Asbun HJ,Hughes Ks.M anagement of recurrent and metastatic colorectal carcinoma.S urg Clin North Am, 1993;73:145(1998-07-15收稿)结肠癌术后并发症的处理第二军医大学长海医院普外科(上海,200433)方国恩 薛绪潮 目前结肠癌的手术方法已较成熟,但其总的并发症发生率仍很高,如何处理好术后并发症,是降低手术死亡率、提高病人生活质量的重要环节。
本文就结肠癌术后并发症及其处理进展情况作简要介绍。
1 切口感染及裂开 结肠癌术后切口感染及裂开发生率较高,国内外报道为14%～18%[1]。
常见原因是营养不良、贫血及低蛋白血症,切口积液也是导致切口感染及裂开的常见原因。
该并发症多发生于术后5～9天。
感染切口常有红肿热痛表现。
随感染加重,腹压增高,切口易发生裂开;有的切口裂开并无明显感染征象,仅在咳嗽、喷嚏、排便等腹压增加的情况下发生。
一旦切口裂开多有粉红色液体渗出或肠管膨出。
此时应消除病人恐惧心理,以无菌纱垫敷盖伤口,防止肠管进一步大量膨出,立即将病人送手术室,在适当麻醉下对腹壁皮肤及外露肠管进行消毒,将肠管还纳腹腔,以减张缝线全层缝合腹壁,并用腹带加压包扎,缝合或对合固定切口时注意防止将肠管或网膜夹于切口内。
腹壁的切口皮下感染,应早期切开引流,清创换药,保持创口清洁,促进愈合。
此外,应根据病人状况,补充全血,白蛋白营养支持,选择敏感抗生素亦是促进病人康复的重要步骤[2]。
2 吻合口漏 吻合口漏是结肠癌术后严重的并发症之一,如不及时处理,病死率极高。
吻合口漏使手术后病死率达到14.8%。
国外报道吻合口漏发生率为4%～25%,国内报道各家不一,在5%～10%之间。
发生原因: (1)结肠癌并梗阻肠道准备不充分情况下仓促手术。
国内报道急诊情况下结肠癌手术并发症的发生率高达74.1%,明显高于二期手术并发症的发生率(26.4%)。
国外报道急诊手术死亡率亦远较高于择期手术病人。
(2)病人全身情况差。
结肠癌病人为中老年居多,因其肠道梗阻和功能紊乱导致全身营养状况差、消瘦、蛋白质及多种营养物质缺乏,直接影响组织的修复功能和机体的免疫功能,某些合并症如糖尿病、肝硬化亦是影响吻合口愈合的重要因素。
(3)手术操作的失误。
良好的血供是保证吻合口正常愈合的重要因素,术中过多游离肠管断端肠系膜或过多的切除结肠吻合口周围的脂肪组织,损伤结肠系膜血管,使肠吻合口血运不良,吻合张力过大,缝合不够严密等,均可影响吻合口的愈合[4]。
在充血、水肿、严重感染的肠管上作肠吻合,术后一般肠壁组织愈合不良,易发生吻合口漏。
结肠吻合口漏常发生于术后4～9天,左半侧结肠切除多见,右侧结肠切除较少见,右半结肠切除即使发生肠漏几乎都能用非手术治疗而愈。
左半结肠切除术后发生的吻合口漏,腹腔内污染重,腹膜炎症突出。
国外有报道检测腹腔引流液中内毒素,可预测吻合口漏的发生[4]。
一旦发生吻合口漏,如抗生素治疗后不见好转,症状加重,应及时做近端肠造口术,以双管造口较好,可使转流充分并可通过远端进行冲洗,以清洁漏口促进愈合。
如病人情况差,病情不允许同时处理吻合口病变时,待漏口部感染局限后再做二期处理。
结肠癌手术中,如果吻合口缝合不完善,病人情况较差估计有漏发生可能者,就应同时在吻合口上段行肠造口术,予以保护。
3 术后出血 右半结肠切除后,极少发生术后出血。
左侧脾曲结肠癌切除后,可能从脾周围粘连处发生出血。
结肠血管结扎线脱落出血亦较常见。
术后应放置引流管观察引流量,如引流量过多,特别是手术后早期出现失血性休克的各种临床表现,应行快速输液等抗休克治疗。
如病情未见好转,应及时探查止血。
腹腔引流管是观察有无腹腔出血的重要渠道,要妥善保护,防止脱落。
4 肠梗阻 通常是由肠粘连引起,亦可发生于肠切除、肠造口术时肠系膜关闭不全,小肠进入孔隙形成的内疝。
乙状结肠切除过多时膀胱后出现较大空腔,如小肠坠入与周围粘连可形成梗阻。
因此,术中应注意缝合肠系膜空隙以防小肠突入。
肠梗阻,应先保守治疗,如未见好转,应及时手术探查,防止肠坏死的发生。
5 腹腔残余脓肿 结肠切除术后发生的各种感染并发症,主要是由于吻合口漏、血肿感染或术中污染所致,如果做好术前准备,手术操作细致,减少手术野的污染,可显著降低腹腔残余脓肿的发生率。
脓肿一旦形成,应采取有效的治疗方法。
较小的脓肿,给予有效抗生素,局部理疗可望治愈。
较大的脓肿,除给予抗生素,加强营养支持治疗外,还必须采取必要的引流措施,如穿刺引流或切开引流。
腹腔感染的预防,除严格的无菌操作技术外,文献报道,术前、术中应用抗生素可显著降低感染发生率[5]。
术中输注全血可显著损害巨噬细胞清除细菌的能力,因此术中减少红细胞的输入,可望能减少腹腔感染的发生[6]。
6 输尿管损伤 左半结肠切除时易发生输尿管损伤,国内报道发生率为0.7%～6.0%,多为误扎或误切所致。
损伤部位常在左侧输尿管腰段和双侧输尿管骨盆段。
导致输尿管损伤的常见原因:①剪开乙状结肠两侧腹膜时,可误伤输尿管;②结扎肠系膜下动、静脉时,误将左侧输尿管一并结扎。
③输尿管被肿瘤侵犯,未能辨明而损伤;④术中发生大出血时慌忙中钳夹,误扎。
因此在游离结肠或直肠时,必须显露输尿管,以避免误伤。
输尿管误切开或切断时,可出现尿渗现象,如找不到其裂口或断端时,可静注靛胭脂或美蓝,漏出液可染色。
如输尿管被结扎,则见结扎段以上输尿管逐渐充盈增粗。
术中如发现输尿管损伤,应立即修复。
单纯结扎输尿管者,解除结扎线即可。
输尿管被切开不足周径一半时,可以5个0铬制肠线作横形间断缝合,不需内支撑。
如切开超出周径一半或横断时,端端吻合放置支撑管。
如术后24小时以后发现输尿管损伤,宜作暂时性肾造口术,待2～3个月后施行修复手术。
7 造口并发症的治疗 (1)造口坏死:这是一种严重的并发症,常发生在单腔造口术后。
多因术中损伤结肠边缘动脉或腹壁造瘘口太小、缝合过紧,或造口肠段系膜扭曲及张力过大所致,因此在结肠造口时应注意造瘘口孔大小,一般以在造口肠端旁能插入一指为度,同时游离肠管时应避免损伤结肠边缘动脉。
拉出造口肠段时,要注意有无扭曲及张力过大。
对造口坏死者,可待坏死分界清楚后,将坏死部分切除。
如坏死肠段广泛,则须切除坏死肠段,重新造口。
(2)造口退缩:多因腹壁固定欠佳,外置肠段及系膜过短或张力过大、双腔造口术未使用玻璃棒或拔除过早、腹壁太厚或术后高度腹胀,尤其并发梗阻的病人,如外置肠段太短,当腹胀减轻腹壁收缩时更易发生造口退缩。
当造口退缩至皮肤以下或已有腹膜刺激现象时,应立即手术,重新游离造口肠段与腹壁固定。
(3)造口狭窄:多是皮肤外口及皮下深筋膜环切除过小所致,亦可为外置肠管严重的浆膜炎,继之发生瘢痕收缩,与皮肤边缘形成环状狭窄。
轻度狭窄可用手指进行扩张,直至造口能通过全部食指为度。
如狭窄环已不能通过小指时,应切除狭窄环,将皮肤与肠壁重新缝合。
(4)造口部位肠膨出:多由于皮肤及深筋膜切口过大所致,亦可为缝合过于稀疏所致。
应清创伤口还纳肠管,或切除过多肠管重新造口。
(5)造口部位皮炎:粪便刺激或粪便袋摩擦刺激形成皮疹、糜烂或局部溃疡。
注意保持造口部干燥,应用氧化锌软膏涂擦皮肤,可起到保护皮肤作用。
8 结肠吻合口狭窄 发生原因有吻合口部位缺血、漏、出血,近年来EEA吻合器的广泛使用,使其发病率有上升趋势。
对有明显狭窄的病人可采用气囊扩张、手术等方法进行治疗。
国外有报道,在内镜引导下,用失弛缓性扩张器进行扩张治疗,可收到良好的效果[1]。
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