三实践





下病房质控运行病历 共看了5份病历，感觉他们的病历非常有内涵，如病人的主 要诉求，如何处理，用药禁忌症是什么，并发症是什么，如 何排除禁忌症，如何预防并发症，并发症如何处理等。 还有现病史都有记录长期服用什么药物，是否在使用抗凝药 物。 诊疗计划：记录入院做什么检查，用什么药治疗，并记录有 无副作用，如何处理副作用，排除禁忌症等，一目了然，治 疗方向明确 病人入院72小时谈话记录，必须是A（Attending）做的 知情同意非常重视
就做到哪里，持续改进就好
要制定切实可用的制度，制定后一定要通过
培训让全体职工知道, 要做到反馈-修改-追踪，保证制度的可行性 建立医生成长档案，保证制度的有效性
（二）标准化
团队之间标准化交流：记你所听的，读你所
写的，确保信息交流无误 交流模式（医生之间） 情况：该病人目前是什么情况？ 背景：临床背景是什么样？ 评估：我认为问题是什么？ 建议：为了纠正该情况，建议什么？ 执行转诊病人交接单
一听
听课如何进一步加强质量和安全意识、建立微笑医院、医 疗质量管理和医院安全知识及突发事件处理、邵逸夫医院的 过去现在未来、中西文化碰撞之医学试验田） 2）业务学习 3）质管办老师讲解
了解医院情况
94.5.2医院正式开张，与美国罗马琳达大学全面长期合作，32 个临床科室、46个护理单元、9个辅助科室、3个国家重点学科、 年收入24亿、一天门诊量9000多人次 首家通过了JCI认证、三次通过JCI认证、首家专科JCI认证 （卒中中心)、首家实行董事会管理下的委员会管理制度、首家 推行的主诊医生负责制（Attending负责制）、首家门诊不输液 等等
祝愿大家以饱满的热情建设好我们的医院！
质量持续改进
JCI培训需很长时间，比如消防等 有专门的科教团队---进行培训 如CPR培训-两年一次，每个月培训50个人左 右，培训完毕马上考核，一个一个的考核通 过，不放过任何一个人

JCI认证是十分讲求细节的。比如，医院里不
准抽烟。一般来说，很多医院会有护士有礼 貌地劝病人不要在病区抽烟。但如果按照JCI 的要求，仅仅这样做还是不够的。因为病人 有可能会将烟头乱扔而引发火灾，因此，医 护人员还要上前告诉他怎样正确熄灭烟头， 并对病人进行健康教育。
识大餐”，开阔了眼界，收获了知识，解除 了工作中一些困惑，但从感悟中颇感自己的 责任重大，知识的贫乏。下面用几句话来总 结学习体会和下一步要开展的工作
总结

最励志的一句话：选择要坚持，坚持才有结果 最敬业的一句话：质量无止境，能做到哪里，就做到哪里，只要有改进 就好 最让我羡慕的是：他们的知识水平和能力 最感慨的是：医院文化的传承 最能体现质量改进人人参与的是：不良事件的主动上报 下一步工作： 1、加强培训，提升病历质量 2、带动开展CQI（持续改进）项目 3、必须推进的工作：临床路径与单病种管理 建议医院派医技、后勤科室也出去感受一下质量管理
员工资格教育
①
②
③ ④ ⑤ ⑥
员工档案 基本信息 岗位职责 新员工完成岗前培训后的评价 年度绩效评价表，岗前培训记录 在职教育 消防培训
（四）数据化管理
质量需要被具体量化，没有测量就没有质量，
没有管理就无法改善 指标选择标准: 政策性X迫切性X可行性
（五）质量改进管理
我们收集数据，目的是为了让数据（质量）
分重叠。 例：可视病人为房间的正在燃烧的一支蜡烛， 被熄灭的因素很多（天花板、窗子）虽然房 间很黑，但我们必须排查各项“因素”。防 止被吹灭。
JCI认证给医院带来什么


JCI对于医院所带来的，不只是医院服务质量以及病人安全 的提高，医院的核心竞争力也将得到全面的提升。JCI论证 过程被设计成为在医院内创建一种安全和质量文化， 使医院 能够： 1 增强公众对医院关心患者安全和医疗质量的信任度。 2 提供安全高效的工作环境改善员工满意度 3 利用医疗质量数据与支付方进行谈判 4 倾听患者和家属的声音、尊重他们的权益、把他们当作合 作伙伴参与到医疗过程中来 5 营造一种开放的文化可以从不良事件和安全问题及时报告 中学习改进 6 建立合作型领导层，设定工作重点对各级质量与患者安全 持续的领导

还经常进行医生访谈，优秀员工访谈，做模
板化记录 他们经常从错误中学习，防患于未然，对医 疗不良事件进行讨论，警讯事件根源分析， 举行医师大会，分享不良事件调查结果。
（三）权限管理
合适的员工做合适的事
一些准入、权限由个人申请，医务科审核
为规范管理，他们制定了院内执照如：
CPR执照（心肺复苏术 ） ACLS执照（高级生命支持 ） 镇静、镇痛执照 A、F、R执照 APN执照（高级护士，专科护士） 新仪器设备培训执照
标准化
危重患者的标准化抢救流程 直接call二唤医生指征 ① 气道紧急情况（如窒息） ② 呼吸窘迫，呼吸暂停，明显紫绀 ③ RR<8次/分或RR>30次/分 ④ SP O₂<85%（供氧状态） ⑤ 突然言语障碍 ⑥ 收缩压<90mmhg 或低于基础值20% ⑦ HR>140次/分或<40次/分 ⑧ 意识改变 ⑨ 癫痫大发作 还建立了优秀的抢救团队，自愿组成一组，职责明确
从下病房看病历体会到：
1、时间观念强：规定下午1点半到几楼看病
历，没有人无故迟到和不参加 2、责任心强：每人几份病历，检查不出问题 要重新差，直到检查出问题为止 通过和他们接触感到：他们的职工无论干什 么事如果有失误、有疑问、有做不到位，就 觉得很惭愧，就去寻找原因-分析-改进
短短一周的学习，让我饱享了高水平的“知
更好，质量改进的真正目的是使病人得到优 质高效低耗的服务降低医院成本。 方法-关键是适合 质量改进-人人参与，分层管理（领导创新、 中层改进、员工维持）
二、看资料
看了20个档案盒，最吸引我的是CQI项目汇
报 持续质量改进模式：FOCUS-PDCA 主要是通过发现问题，还有从工作中听到的 抱怨等，成立改进小组，明确现行流程和规 范，进行出现问题的根本原因分析，找出根 本因素，选择改进的流程
JCI又十分讲究“各司其职”。
就是专业的人干专业的事 根据规定，通过JCI认证的医院并不是一劳永
逸，因为3年之后，医院还要重新申请，经过 认证官重新检查合格后，才能保住JCI医院的 称号。这是因为即使在美国，通过认证的医 院也有50%的医院出现质量滑坡的现象。
医疗质量与患者安全
医疗质量可视为患者安全的一部分，两者部
（一）制度化管理（执行力）
首先遵守国家法律法规
制定方针，以患者为中心 制度关注：维护病人与家属的基本权利
保持同质和连贯的服务标准 同质可从临床路径体现（为什么把最常见病 纳入）如器械的服务，清洁工的工作 连贯就是每一个病人和滚皮球一样不能落地， 就是无论在哪里都有人管理（交接）
老师讲到：质量是无止境的，能做到哪里，
质管办科室介绍
共5个人：科主任一名，工作分工医疗专业一名、 医技专业一名、护理一名、行政一名 属于全面质量管理，这5个人都精通各专业质量标 准，有明确的分工 我到了科室后主要是跟了医疗医技的老师学习 首先岑老师给予介绍病历质量管理与考核，如何考 核医生A、F、R（基本是三级管理：一级是自我把 关、二级是科主任把关、三级是医院层面质控抽查每季度每个医生2份归档病历2份运行病历问题反馈 通报并处罚），再就是袁老师讲质量持续改进。
邵医学习感悟
新汶矿业集团莱芜中心医院 李翠凤
前言







学习时间：周一至周五 学习内容：医疗质量管理 学习形式：一听二看三实践 学习感受 ---做事态度-严谨 学习态度-自觉 每个人的工作能力强 责任心强 时间观念强 热爱岗位 热爱事业 非常的热爱学习 n+x个高品质的团队 个人认为邵逸夫医院正是有这样一群人，他们才能勇敢的承 诺：给您真诚 信心和爱 并能一直在传承