附表一：安措费使用计划表（一）文明施工与环境保护
安措费使用计划表（一）文明施工与环境保护
安措费使用计划表（二）临时设施
安措费使用计划表（三）施工安全防护
附表二：安措费使用台账
附表三：建设工程安全防护、文明施工措施费提取申请表施工单位（企业盖章）
注：1、本表一式三份，施工单位、安监机构、专用帐户银行各一份。

2、本表作为施工单位提取安全文明措施费的依据（专用银行凭此表划转费用）。

附表四：安措费阶段拨付监督机构现场核查记录表
建设工程名称目前工程形象进度
施工单位监理单位
工程总造价万元其中安全文明措施费万元已拨付专用帐户
安全文明费
万元已提取安全文明费万元本次申请提取金额万元提取次数第次
建设单位分年度入专户资金情况建设单位分年度注入专户资金是否按规定到位：□是□否
现场核查记录1、提交《施工现场安全质量标准化达标验收表》，
现场抽查复核达到评价标准，无弄虚作假；□符合□不符合
2、施工现场排水系统形成，主干道设有排水沟；□符合□不符合
3、现场使用合格安全网；□符合□不符合
4、脚手架、模板支撑系统钢管作防锈处理，
脚手架剪刀撑、安全防护栏杆按要求分色；□符合□不符合
5、电梯井口使用标准防护门；□符合□不符合
6、起重设备楼层入口使用标准活动门；□符合□不符合
7、现场作业区、材料堆码区已混凝土硬化；□符合□不符合
8、脚手架水平防护满足每两层一次满铺竹笆
（竹夹板）或挂安全平网；□符合□不符合
9、施工现场材料堆码整齐；□符合□不符合
10、监督机构责成整改内容已落实；
11、安措费台账建立情况，安措费使用情况；□符合□不符合
监督机构核查意见：
核查责任人（签字）：分管站领导（签字）：
年月日。