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康复科功能训练评估表

腕伸肌
关节活动度:肩前屈肩外展肩后伸肘屈曲肘伸展;前臂旋前;前臂旋后腕背伸;拇指内收
反射:肱二头肌;膝腱反射;踝阵挛;侧弯反射:;ATNR
障碍类型:□痉挛型 □肌张力低下型 □不随意运动型□共济失调型 □混合型( )
障碍部位:□双瘫 □偏瘫侧 □四肢瘫 □重复偏瘫:上\下肢重或左|右侧重□单瘫
脑瘫儿童训练登记表
姓名
出生日期
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现有功能:粗大运动:□头直立 □肘支撑 □翻身 □双手支撑 □手支撑坐
□独坐(◇圆背◇侧方平衡◇后方平衡)□爬行 □扶站 (单手/双手)□扶行 □自主行走
精细运动:□紧握拳 □可握住带响玩具并拿向口 □两手可在中线位活动
□尺侧抓握 □全手掌握 □桡侧握 □拇、食指复侧捏 □具有转移物品能力 □两手协同运动各握一物互敲 □用食指点玩物件 □用拇、食指指尖捏 □可将小物品放入瓶中 □可搭2-3层积木 □搭4—6层积木 □会用铅笔在纸上乱画 □可将2-3块积木排成一横列 □用剪刀乱剪纸 □用积木搭门、隧道
□截瘫
辅具的使用;□轮椅□拇指外展固定带□护腕矫形器□分指固定板□其他
其他科诊断疾病:□疾病(□服药中 □未服药)
相关感官能力:视觉:□正常□未检查□其他
听觉:□正常□未检查□其他
触觉:□防御□迟钝□依赖 前庭觉:□敏感 □迟钝 □稳定
认知反应:□好 □普通 □差 指令听从:□佳 □差 □无
情绪反应: □敏感 □稳定 语言能力:□无 □构音异常 □差 □正常
主动活动体能:□高 □中 □低 畏缩反应:□强 □弱 □正常
主要检查
Gesell:适应性□;大运动;精细动作;语言;个人-社交
韦氏智测:言语智商;操作智商;发育商;总智商;
脑电图:头颅核磁:
SEP::
GMFM;
GMFCS;
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