乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）姓名性别年龄岁单位或住址
参
保身份证号码联系
电话
（照片）
人
申请申报疾病
拟诊
医院
病史陈述
申请时间：年月日
拟诊医院意见初审意见
治疗方案
签字：
（盖章）
病种
医保批准
治疗药
经办
品类别
机构
未批准原因
审批
意见
审批日期
年月日（盖章）
申报注意事项：
1、此表一式 2 份，申报时提供 1 寸标准照片 3 张。

2、“参保人申请”栏由申报人填写。

3 申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。

4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（ A 类）与恶性肿瘤放化疗期（ B 类）不能同时享受）。

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