工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明
施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名 称
地 址
法定代表人
组织机构 代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构 代码证
项目
总监
姓 名
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号
单位技术负责人
安全考核证号
单位分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓 名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
劳 务
分
包
单
位
名 称
地 址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓 名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
专 业 承 包
单
位
名 称
地 址号
资质证书号
资质等级
意 见
监理单位
（盖章）
年 月 日
资质等级
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号
单位分管安全负责人
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
拟进场的大型机械设备情况：
序号
设备名称
规格型号
数量
1
2
3
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年 月 日
意 见
施工单位
（盖章）
年 月 日
联系电话
资格证书号
总监
代表
姓 名
联系电话
资格证书号
监 理 单 位
监 理
工程师
姓 名
姓 名
资格证书号
资格证书号
监 理
工程师
姓 名
姓 名
资格证书号
资格证书号
监 理
工程师
姓 名
姓 名
资格证书号
资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
名 称
地 址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号