23
（一）成立机构，分解任务
2、分解任务，责任到部门、到人
个性评审工作 手术科室：手术治疗管理与持续改进 中医科室：中医管理与持续改进 重症医学科：重症医学科管理管理与持续改进 手术麻醉科：麻醉管理与持续改进 血液净化中心：血液净化管理与持续改进 其他特殊诊疗管理（可选）：脑电图／肌电图／心电图／ 内镜/呼吸功能／诊断核医学等
所有质量管理要求 记录的内容
评审任务书
岗位质量考核手册 科室质量管理手册
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（一）成立机构，分解任务
2、分解任务，责任到部门、到人
共性评审工作 即各临床科室均需完成的评审工作，共分五类。 共性评审工作1： 知晓熟悉类 共性评审工作2： 建立健全类 共性评审工作3： 培训考核类 共性评审工作4： 落实执行类 共性评审工作5： 记录改进类
医院评审结果：甲等、乙等、不合格
第一章至第六章基本标准
项目
类别 C级
B级
A级
其中，33项核心条款
C级 B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥20%
13
（二）新一轮医院评审的特点
3、新方法
追踪方法学
2004年美国医疗机构评审联合委员会提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于 患者安全和质量的操作标准。
科室质量安全管理团队做好质量改进记录
42
（三）开展自查，强化监管 1、科室层面
完善科室文件，各项资料统一管理和存放
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（三）开展自查，强化监管
2、职能处室层面
规章制度 诊疗规范 应急预案 服务流程 患者手册 ……
及时完善并更新医院各项规章制度
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（三）开展自查，强化监管 2、职能处室层面
模拟开展追踪检查
6 36
6 36
69 357 583 33 73 378 637 48
9
（二）新一轮医院评审的特点
第三章
第四章
第五章
第一章
医院 功能 任务
第二章
第七章 日常统计学评价
第六章
服务与
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（二）新一轮医院评审的特点
遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
有持续改进 成效良好
理论基础：系统可以看成是一个多层的乳酪，每一层代表一个环节， 上面散布大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能穿 过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致 差错事件发生。
36
（二）加强培训，掌握方法 根本原因分析（RCA）
潜在失误的存在是差错事件的重要条件，RCA就是找 出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件 再次发生。
以病人安全为核心理念。 重视病人及家属的权利、安全和隐私。 重视医疗团队的连续性照护服务品质。 访查以病人就医流程来进行。
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（二）新一轮医院评审的特点
3、新方法
个案追踪
追 踪 检 查
系统追踪
跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院 期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续 追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价 医院整体的服务水平。
追踪方法学（Tracer methodology)就是这种全新设计现场 调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的 治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服 务系统。
2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于 JCI评价。
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（二）新一轮医院评审的特点
3、新方法
追踪方法学
强调质量持续改进 医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价
强调系统、全面、健康、可持续 精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力
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（二）新一轮医院评审的特点 2、新标准
⑴新标准共设置7章、69节、357条、583款标准与监测指标； ⑵第1-6章共63节、321条、583款标准，其中“核心条款”
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（二）加强培训，掌握方法 质量改进模式（PDCA）
为什么要做PDCA---有利于质量的持续改进和提高
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（二）加强培训，掌握方法 质量改进模式（PDCA）
质量改进PDCA案例
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（（三二））运加用强质培量训工，具掌分握析方改法进 品管圈（QCC）
品管圈又名质量控制圈、质量小组、QC小组等。 品管圈是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们 自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广 益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法， 来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。
访谈人员：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
部门主管、员工、 病人或家属
信息管理部门
病区
访谈人员： 部门主管和相关人员
评价要点：
管理计划，信息安 全，病历管理
访谈人员：
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二、医院如何开展评审自评自建 （一）成立机构，分解任务 （二）加强培训，掌握方法 （三）开展自查，强化监管 （四）评审涉及的几个要素
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（三）开展自查，强化监管
40
（三）开展自查，强化监管 1、科室层面
将医院评审与科室日常质量管理工作相结合
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（三）开展自查，强化监管
1、科室层面
写自己所做的 做自己所写的 检查自己做过的 纠正自己做错的
主要内容
三、综合管理组现场评价
1
一、对新一轮医院评审的认识 （一）新一轮医院评审的内容 （二）新一轮医院评审的特点
2
（一）新一轮医院评审的内容
四个维度评价力求真实客观
评审申请材料 质量评价结果及整改报告 专科评价、技术评估结果 ……
书面评价
现场评价
医院基本标准符合情况 医院评审标准符合情况 以病人为中心工作开展情况 公立医院改革相关工作 ……
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（三）开展自查，强化监管 2、职能处室层面
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ模拟开展追踪检查
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（三）开展自查，强化监管 2、职能处室层面
及时反馈和点评检查结果
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二、医院如何开展评审自评自建 （一）成立机构，分解任务 （二）加强培训，掌握方法 （三）开展自查，强化监管 （四）评审涉及的几个要素
48
（四）评审涉及的几个要素
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（一）成立机构，分解任务 1、成立机构
成立评审办公室，配备专职工作人员 全院各临床、医技科室、各职能处室设置质管员兼评审员
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（一）成立机构，分解任务
1、成立机构
吃透----准确把握
评审细则 确定稿
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（一）成立机构，分解任务 2、分解任务，责任到部门、到人
所有本科室需完成 的评审工作
评审重点要求纳入 岗位质量考核
在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质 量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追 踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。
打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证
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评价者
医院管理
管理组追踪地图
访谈人员：
评价要点：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计
病案首页信息 质量监测指标 DRGs绩效评价 …… 医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 行风评议结果 ……
3
一、对新一轮医院评审的认识 （一）新一轮医院评审的内容 （二）新一轮医院评审的特点
4
（二）新一轮医院评审的特点
1、新理念 2、新标准 3、新方法 4、新模式
5
（二）新一轮医院评审的特点
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（二）加强培训，掌握方法 质量改进模式（PDCA）
--P 计划 --D 执行 --C 检查 --A 行动
计划，有针
对性地制定计划， 确定活动方 针和目标 Plan
执行，实地
去做，实现计 划中的内容
Do
Action
行动，总结
出成功经验和失 败教训，巩固成 绩，克服缺点
Check
检查，监测、
分析总结执行计 划的结果，注意 效果，找出问题
33款，用“★”表达； ⑶第7章共6节、36条监测指标。
8
（二）新一轮医院评审的特点
第一章至第七章各章节标准与监测指标分布
章
第一章（医院功能任务）
第二章（医院服务）
第三章（患者安全）
第四章（医疗质量安全管理与 持续改进）
第五章（护理管理与质量持续 改进）
第六章（医院管理）
第七章（日常统计学评价）
总
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（二）加强培训，掌握方法 1、全院、全员加强培训
对全院、全员培训 医务、院感、护理等部门分片培训 全院质量管理员（评审员）培训 入科室对科室全员进行培训
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（二）加强培训，掌握方法 1、全院、全员加强培训
医院评审工作报告
--关于评审自评中若干问题的分析
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（二）加强培训，掌握方法 2、运用管理工具，持续改进工作 质量改进模式（PDCA） 品管圈（Quality Control Circles） 根本原因分析（Root Cause Analysis）
划，质量管理计划，其他规章制度
质控、医政、医
患管理部门 评价要点：
访谈人员：
质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、
部门主管、科主任、
QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种