项目名称
气体测试证明
日期
气 体 测 试 证 明
申请单位
作业区域
测Hale Waihona Puke 点位申请时间隔离有效期始
年 月 日 时 分
隔离有效期止
年 月 日 时 分
计划完成时间
年 月 日 时 分
实际完成时间
年 月 日 时 分
作业内容
气 体 测 试 结 果
气体名称
采样时间
气体含量
测试结果
责 任 人
序号
确 认 项 目
确认结果
确认人
确认结果
确认人
1
测试任务是否已经完成？
是否
2
隔离措施是否已经解除？
是否
3
现场上锁/标识是否已经拆除？
是否
4
锁封标志是否已经拆除？
是否
5
现场是否已经清理且未遗留任何安全隐患？
是否
本项作业已经完成，系统隔离已经拆除，现场已经清理，作业场所已经恢复到正常状态。
作业负责人（签字） 日 期：
1
气体测试人员资质、设备和防护设备是否合格？
是否
2
气体初次测试结果和采样频率是否满足要求？
是否
3
相关设施是否已经上锁/标识？
是否
4
锁封标志是否已经封挂？
是否
5
气体测试工作是否已安排稳妥且无其他问题？
是否
我对本项作业全权负责，我确认，气体测试结果真实、可靠。
作业负责人（签字）： 日期：
序号
锁 封 拆 除