易制毒药品合法使用证明
本人因(教学科研)实验,需要用到下表中所申请易制毒化学药品,本人保证购买药品只用于合法使用,在任何情况下不用于毒品,不挪作他用,不私自转让给其他单位或个人,并自觉加强易制毒化学药品管理,如有违反上述承诺,致使易制毒化学品流入非法渠道,本人自愿接受相应处罚。

申请者本人签字
单位盖章
易制毒药品购买申请表
填表说明：1.所需购买规格打√即可,购买数量添所需桶数或瓶数。

2、表格必须本人签字并由所在学院或教研室盖章有效。

申请日期。