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园林质监 2—1
监督注册号园林绿化工程质量验收记录表
工程名称
施工单位
项目经理
青岛市园林绿化工程质量监督
站年月日
表 1
栽植土分项工程质量验收记录表
工程名称：年月日
保证
项目质量情况
项目载植土壤及地下水位深度，必须符合栽植植物的生长要求；严禁
是√否
在栽植土层下有不透水层。

质量情况
基项目等级
实测点数合格点数优良点数优良率
本
项 1 土地平整20 18 17 85% 优良
目
2 石砾、瓦砾等杂物含量25 2
3 21 84% 优良
允许质量情况
允项目偏差
许（ cm) 实测点数合格点数合格率偏
大、中乔木≥ 100 ﹣ 0 25 22 88% 差
栽植土深
项 1 ≥ 80 ﹣ 0 25 23 92% 小乔木和大、中灌木
目
度
≥ 60 ﹣ 0 25 20 80% 小灌木、宿根花卉
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栽植土块
2
块径
石砾、瓦
3砾等杂物
块径
4地形标高
检查结果
评定
结果草木地被、草坪、一、二
≥ 40 ﹣ 0 10 8 80%
年生草花
大、中乔木≤ 8 +0 25 22 88%
小乔木和大、中灌木≤ 6 +0 25 23 92%
小灌木、宿根花卉≤ 4 +0 25 22 88%
树木≤ 5 +0 25 22 88%
草坪、花卉、地被≤ 1 +0 25 23 92% <1m ± 5 25 20 80%
全
± 20 25 21 84% 1m-3m
高
>3m ± 50 25 22 88% 实测 285 点 , 其中合格248 点 , 合格率 87%,等级优良
质量验评员（签章）：
施工单位
项目经理（签章）：
监理工程师（签章）：
监理（建设）单位
建设单位项目负责人（签章）：
表 2 植物材料分项工程质量验收记录表
工程名称：年月日
保证项目质量情况
项目植物材料品种必须符合设计要求；严禁带有重要病、虫、草害是√否
质量情况
项目等级
实测点数合格点数优良点数优良率
基姿态和生长势25 24 22 88%
本
1 树
25 23 22 88%
项
病虫害木
目土球或根系25 23 21 84% 优良
2 草块和草根茎25 22 22 88%
3 花卉、草本地被25 23 21 84%
允
允许偏差
质量情况
许项目
（ cm) 实测点数合格点数合格率偏
差 1 乔胸<5cm ± 0.5 25 23 92%
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项木
目
2灌木
3球类
土球、4
根系
检查结果
评定
结果
径5-10cm ± 1 25 22 88%
10-20cm ± 2 25 23 92%
>20cm ± 3 25 21 84% 高度+50、 -20 25 23 92%
高度+50、 -20 25 22 88%
冠幅± 10 25 21 84%
地径± 1 25 23 92%
<100cm ± 10 25 22 88% 冠幅
100-200cm ± 20 25 20 80%
和高度
>200cm ± 30 25 21 84% 直径+0.2 、 -0.1 25 23 92%
深度+0.2 、 -0.2 25 22 88% 实测 325 点 , 其中合格286 点, 合格率 88%,等级优良
质量验评员（签章）：
施工单位
项目经理（签章）：
监理工程师（签章）：
监理（建设）单位
建设单位项目负责人（签章）：
表 3 树木栽植分项工程质量验收记录表
工程名称：年月日
质量情况
项目等级基
实测点数合格点数优良点数优良率
1 放样定位25 24 23 92% 优良本
2 树穴25 2
3 22 88% 优良项 3 定向及排列25 22 20 80% 优良目
4 栽植深度2
5 23 22 88% 优良
5 土球包装物培土、浇水25 23 22 88% 优良
6垂直度、支撑和绕杆25242288%优良
7修剪25212080%优良
8病虫害25222080%优良
9数量
10
11
12
检查结果检查 8 项，其中优良 5 项，优良率63％，等级优良
质量验评员（签章）：
施工单位
项目经理（签章）：
评定
结果
监理工程师（签章）：
监理（建设）单位
建设单位项目负责人（签章）：
表 4 草坪、花卉、草本地被栽植分项工程质量验收记录表
工程名称：年月日
质量情况
项目等级
实测点数合格点数优良点数优良率
基
1 栽植放样10 9 8 80% 优良
本 2 土地平整10 9 8 80% 优良项 3 施肥10 9 8 80% 优良
4 草
10 9 8 80% 优良
目
籽播
坪
植生带
草块移植
散铺
5切草边
6花卉
7草本地被
检查结果检查 4 项，其中优良 4 项，优良率100％
质量验评员（签章）：
施工单位
项目经理（签章）：
评定
结果
监理工程师（签章）：
监理（建设）单位
建设单位项目负责人（签章）：
表 5
单位工程观感质量验收记录表
工程名称：年月日
序标
评定等级
项目准
一级二级三级四级得分
号分
五级100％90％80 ％70％0
一地形20 √20 姿态和生长势10 √10 二树木病虫害 5 √ 5 定向及排列7√7
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三草坪
四花卉
五草本地被合计
评定
结果栽植定位、深度 5 √ 5 培土 5 √ 5 垂直度、支撑和绕杆8 √8 修剪10 √10 平整度10
郁闭度 6
切草边 4
5
5
应得 70 分，实得70 分，得分率100 ％
质量验评员（签章）：
施工单位
项目经理（签章）：
监理工程师（签章）：
监理（建设）单位
建设单位项目负责人（签章）：
注：在评定等级一栏相应等级上打“√”，并在得分一栏注明分值。

表 6
地基隐蔽工程质量验收记录表
工程名称：年月日
验收项目地基土
及部位种类
设计工程地质报
底标高告编号
槽实际附
坑件尺定位放线记
编设计录编号
寸号宽（长）度
实际地基钎深记录编号
设计
深度
质 量检测 记
实际
录编号
图示：
地基土类的分布和走向
基底土的颜色和状态
地基 描述
地基的加深深度和错台位置 （可附草图） 洞穴（或管线与隐蔽物）、软弱土层分
布位置及处理（可附草图）
设计要求
Mpa
地耐力
实际结论
Mpa
项目负责人 （签章） ： 设计单位
专业负责人 （签章） ：
评定 质量验评员 （签章） ： 结果
施工单位
项目经理 （签章） ：
监理工程师 （签章） ：
监理（建设）单位
建设单位项目负责人 （签章） ：
表 7
主体分部工程质量验收记录表
工程名称：年月日
结构类型
层数
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验收意见
1 钢筋
2 模板安装
3 模板拆除
4
混凝土
5 砖砌体
6
7
8
9
10
质量控制资料齐全是否
安全和功能检验（检
是否测）报告符合要求
观感质量验收
设计单位项目负责人：专业负责人：
评
定
施工单位质量验评员：
结项目经理：果
监理（建设）单位监理工程师：
建设单位项目负责人：
表 8
园林绿化单位工程质量综合评定表
工程工程开工
年月日
名称地点日期
施工施工竣工年月日单位面积日期
项次项目评定情况质量监督站核定情况
分项工程评定等级
分评
1 栽植土工程：
1 项定
工汇
程总
2 植物材料工程
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质
量资2
保料
证
观评3
感定
评
定
结
果
3树木栽植工程
草坪、花卉、草本地被栽
4
植工程
5
6
7
评定等级
共核查项
符合要求项
应得分
实得分
得分率％
项目经理：
企业技术负责人：
施工单位
公章
核定结果：
年月日
质监工程师：
总工程师：
总监理工程师：
监理（建建设单位项目负责人：
设）单位公章
年月日
公章
年月日
表 9 青岛市园林绿化工程质量竣工验收评定表
工程名称（编号）开竣工日期工程地点
施工面积决算造价建设单位设计单位施工单位监理单位
精心整理
施工单位自验意见：
盖章年月日
设计单位意见：
盖章年月日
监理单位意见：
盖章年月日
建设单位意见：
盖章年月日质监部门意见：
盖章年月日。