流程
未告知家属用药目 巡的视不及时，未重点查看
护士疏忽，未及时查对 治疗单
未向患者家属进行 用药宣教
析
治
治疗单上标注使用方 法不清晰
环境因素
其他因素
疗
输 液 外 渗
不良 事 件 原 因 分 析
2、要因
1、护士工作疏忽，未做好三查八对； 2、治疗班与责任组未做好交接班； 3、护士使用特殊药物未加强宣教； 4、科内缺乏常规时间治疗药物输入流程；
整改措施：
1、科内讨论分析成因、整改、体现护理质量的持续改进 2、改进治疗班工作内容，规范时间治疗执行程序； 3、重点质控特殊药物的健康宣教； 4、强化护士查对意识。
定远县总医院护理部
效果评价：
护士长：
时间：
定远县总医院护理部
护理不良事件讨论分析记录表
时间： 2019/8/14
主持人：
陈厚翠
参加人员：
地点：护办室 记录人：许娜
定远县总医院护理部
事件经过：
详见护理不良事件上报表
原因分析：
1、鱼
骨
图
分
人员因素
物品因素
人治员疗疏班忽人，未员交未代交家待属清特楚 使
殊用用方药法注意事项
措施指导
无宣教意识
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