下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药 错误的更因
物
人
护士之间 缺乏交流
风险意识不足
药品种类多
加床较多， 床位不固定
同事之间 治疗车桌 过于信任 面杂乱
护士长管理
护士
处理问题能力差
责任心 欠缺 患者对反复
核对不理解
生理、疾 病因素
治疗室药物摆 放位置不合理
对年轻护士 监管不到位
交接班制度 三查八对制度 流于形式 执行不到位
• （三）方法： 1.制度执行不到位：1.1护理交班流于形式，
床旁交接不到位，未认真执行交接班制度流程。
• 1.2在对患者的护理过程中，护士执行药物性治疗遗嘱时， 其配备和配制过程中“三查八对”是规范的，而差错的出 现往往是后期分布到具体病室、床位、患者和治疗进行时 而致给药缺陷。
• 1.3当医生根据患者的病情，给予患者药物治疗护士未告知 患者药物的作用、用法及不良反应。
无调换补 液流程 空间狭小，陪
侍人员较多
用药依次性差
病人
给 药 错 误
中间干扰 环节多
制度
流程
给药制度落 实不到位
法
治疗单核 操作中缺乏药 对漏洞 物治疗宣教
环
科室对患者的核 对机制有缺陷
• 通过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给
药错误的主要原因有四个因素：人、 物、法、环。
• (一) 人的因素：1.护士 护士年资低，护理队伍 趋于年轻化、理解能力和处理问题的能力差，风 险意识不强，特别是新入科护士，是发生用药错 误的高危人群。护士在工作中缺乏责任心，大多 数错误是由于责任护士工作态度不认真，执行医 嘱注意力不集中、护士风险认知不够，心存侥幸， 导致错误发生。
• 4.加强护理人员安全意识教育：对护士进 行给药风险管理知识的培训
5.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
改进前住院病人给药错误发生率统计如图:
时间 输液错误 剂量错误 漏用药 药物保存方 给药错误
（2017）
物
式不当 发生率
7月-9月
1
1
1
2
10.பைடு நூலகம்%
改进后效果
时间 输液错误 剂量错误 漏用药 药物保存方 给药错误
• 临床护理工作中的给药问题是关乎患者安全和有 效治疗的重要问题之一。在患者法律观念和维权 意识日益增强的今天，给药错误就会带来医患纠 纷，给医患双方带来巨大影响。因此，提高护士 安全意识，严格执行查对制度，正确执行医嘱， 做好药物宣教，加强细节管理和药品管理，团结 协作确保患者的用药安全。
•
总之： 护理工作必须牢固 树立“100—1=0" 的理念：1%的错误 往往会导致100%的 失败。
• 三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给 药错误的护理不良事件，运用鱼骨图来解读护理 操作过程中发生这类不良事件的根本原因，制定 防范措施，以减少或避免再次发生。
时间：2017年9月22日 地点：急诊科监护22床 患者：XX 男 、78岁， 因肺癌晚期入住，由于 患者进食困难，遵医嘱给予转化糖250ML＋10% 氯化钾5ML，一日二次，静脉滴注。责任护士在 执行遗嘱时未认真核对，与夜班交接没有认真交 接，致使只为患者输入一次，导致患者生理需要 量不够。针对这起不良事件，我科组织护士通过 头脑风暴法讨论事件发生的原因，用鱼骨图来就 护士、病人、流程、环境四个方面分析原因：
• 2. 流程： 2.1科室未制定调换补液流程。
• 2.2 更换液体未认真核对治疗单。
• 2.3 操作过程没有做好用药宣教工作
• （四）环境因素：主要表现为科室对患者的核对
机制有缺陷，由于急诊科患者不确定性，中间干 扰环节太多，导致护士查对时有急诊病人，多人 多次完成 核对，致使核对程序混乱，出现差错。
护理不良事件给药错误 鱼骨图分析
2020/6/14
一、给药错误的概念
• 给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药 过程中发生的与药物和静脉注射液有关的 错误。给药过程是医院一个复杂的子系统、 通过医生开医嘱，医嘱的转录、药物的配 置，最后由护士给药这个过程，患者才能 得到适当的治疗。如果这个过程中出现任 何问题，患者就有可能得不到正确的药物 治疗，患者的安全就会受到威胁。
• 另外，急诊留观病房空间狭小，陪侍人员较多， 环境嘈杂，简化核对流程也容易出现错误。
四、制定应对措施：
1、治疗室药物的摆放不合理，改善效果
• 2.严格执行查对制度，交接班制度。
• 3.组织护理人员特别是年资低的护士，培训 相关流程、制度、并落实到实际工作中， 质控员监督执行情况，护士长定期检查工 作质量。
•3. 时间错误： 是指护理人员实际给药时间与 医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错 误发生率高，但是不易酿成药物不良事件，对病 人造成的伤害较小。
二、给药错误常见的类型
•4. 剂量错误：是指护理人员实际给药的计量与 医嘱开立的剂量不吻合。 • 5. 给药途径错误：指口服、注射、外用药物等 给药途径或方法错误。医务人员不了解新药的剂 型特点、护理人员错误理解给药途径是主要原因。 • 6. 遗漏：护理人员未给予患者医嘱开具的药物 或者用药次数与医嘱不相符。
• 2. 病人：（1）患者对护士反复核对不理解，认为自己住 院这么长时间，每天问来问去，对自己不够重视，对此很 是反感，因而不配合护士。
• （2）患者生理，疾病的因素：部分患者由于年龄大，长 期受疾病困扰，对治疗疾病失去信心。
• （3）患者用药依从性差，由于患者的文化水平不同，一 些老年患者对所患疾病不了解，如高血压患者、糖尿病患 者，认为用药只要达到正常，就不需要用药了。
• 3.护士长管理：护士长对年轻护士监管不到位，护士长与 护士之间及护士相互之间过度信任，缺乏有效的沟通，
（二）、物的因素 1.治疗室药物品种多，摆放位置不合理。每位 患者的药物没有及时归类放置 2.病房患者加床较多，床位更换频繁，另外患 者陪侍人员不固定，导致宣教达不到效果。 3.治疗车桌面杂乱，患者待输液的药物没有有 序摆放
• 最后祝福大家：
•
善待自己
•
提升自己
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快乐工作
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快乐生活！
•
•
感谢大家聆听！
二、圈员运用头脑风暴法分析常见给药错误 的类型
•1. 病人错误： 指将药物用错病人。这类错 误容易发生在护士给药的环节中，护士通常在短 时间内处理多个病人的发药和给药工作，其流程 的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。
•2. 药物错误： 指给病人用了与其治疗无关 或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护 理人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。
（2017）
物
式不当 发生率
10月-12月 0
0
1
1
4.5%
六、结论：
• 1.住院病人给药错误由原来10.8%降至4.5%。 • 2.护士长对年轻、新入科护士加强三基理论知识，给药风
险管理知识的培训。 • 3.落实查对制度、医嘱核对与处理流程。用药流程，监督
有力。 • 4.强化护士给药安全风险管理意识。