医保、合疗住院费用控制管理制度
（一）费用控制指标：
1、人均费用：按照医保、合疗规定费用执行
2、平均住院天数：三9天
3、药占比：平均三38%（我院规定外科系统药占比三35%内科系统三38% 肿瘤
科按照内科标准执行）
4、自费药占比三5%
5、季度人均费用增长率：市合疗要求三6%
6、大型检查阳性率：X线片阳性率三50% CT片阳性率三70% MRI片阳性率三
80%肠镜胃镜阳性率三90%
（二）控制程序：日监督——月抽查——季度质量大检查
（三）按照医保合疗量化考核标准考核分为：日常工作质量要求、住院质量要求（“四合理”管理）、主要指标管理
（四）处罚：
1 、日常检查情况，每月25 日汇总到医保质控与考核相结合。

2 、每月25 日抽查当月出院病历30 分，按考核标准考核打分。

3 、每月月初下发科室当月各类医保合疗运行反馈表，要求科室积极整改。

4 、每季度20 日，要求科室对“四合理”情况进行自查，医保科协同质控、药剂、物价进行季度质量大检查，按照检查量化考核标准并结合每月质控进行百分制打分。

①80 分为合格。

②75——80分扣1000元
③75——70 分扣1500元
④65——70 分扣2000元
⑤60——65 分扣2500分
⑥60 分以下扣3000 分
2、对于医保合疗住院病人每月不足10 人的科室，考核满分为80 分；医保合疗住院病
人在10——20 人的科室考核满分为90 分；医保合疗住院病人在20 人以上的科室按100 分考核。

3、对科室新开展的新业务，科室首先办理新业务备案手续，经院领导讨论同意后，按医
院开展新业务对待，并将相关资料从开展当月起，连续三个月，不统计超定额费用，
3 个月后按正常定额与科室进行核算。