安全评价过程控制记录文件目录被评价单位名称项目名称项目评价类别 □预评价 □安全评价 □验收评价 □现状评价 □专项评价报告编号安全评价过程控制记录文件目录序号文件名称数量（页数）备注1风险分析和审核意见记录包含附图2安全评价技术服务合同3组建评价项目组及项目组长任命记录4安全评价实施计划记录5安全评价技术文件资料收集记录6关于提请提供安全评价所需资料的函7关于催请提供安全评价所需资料的函8 《关于催请提供安全评价所需资料的函》回执9安全评价现场沟通记录10安全评价现场检查记录包含现场照片11安全评价不符合项复查记录整改前后照片12安全评价报告审核流程控制记录13安全评价报告内部审核记录14安全评价报告技术专家审核记录15安全评价报告技术负责人审核记录16过程控制负责人审核记录17安全评价报告交付客户记录18被评价单位意见调查反馈表19安全评价机构安全评价工作业绩表20安全评价报告归档目录1风险分析及审核意见记录风险分析内容分析结果评价范围是否涉密项目□是（密级）□否投资规模地理位置周边环境（附图）项目基本概况政府批文和许可 行业类别主要产品和原料本机构 安全评价能力项目的经济性 项目的可行性 风险分析日期行业风险特征被评价单位的 安全管理状况被评价单位 对评价时间要求被评价单位 资信和付款能力□合理 □较好□不合理 □一般资质业务范围符合性 □符合 □不符合现有评价师专业能力 是否满足项目需要 是否需要聘请 相关专业技术专家□是 □是□否 □否评价服务费是否合理 □合理 □不合理本公司承担此项目 是否可行□可行□不可行年月日相关部门负责 人审核意见（是 否签订合同）业务负责人 技术负责人 过程控制负责人□签订 □签订 □签订□不签订 □不签订 □不签订分析人签名签字人签字人 签字人 签字人 签字人 签字人 签字人机构负责人 审批意见□签订合同审批人签名：2□不签订合同 审批日期： 年 月 日批注 [cd1]: 分析人与程序文 件规定的人员一致，不遗漏； 分析人核实填写分析内容并 签名确认。

批注 [cd2]: 签名必须由本人 亲笔完成！后同组建评价项目组记录项目组成立时间 项目评价上报完成期限项目组成员年月日年 月 日前职务姓名资格等级组长成员成员成员成员成员技术专家技术专家评价项目组组建审核意见专业技术负责人□同意□不同意签名：审批日期： 年 月 日批注 [cd3]: 按照该业务范围 要求的安评师专业能力填写机构主要负责人□同意 签名：□不同意 审批日期： 年 月 日3项目组长任命书为加强公司安全评价项目管理，经公司研究决定，任命先生（女士）担任项目评价组组长。

评价组组长必须认真履行如下工作职责：1、 严格执行公司安全评价过程控制手册和作业指导书相关规定要要求；2、 负责与被评价单位联系沟通，组织实施项目安全评价并做好项目安全评价管理和协调工作。

3、 保证安全评价报告编制质量，按期完成该项目安全评价任务，对安全评价结论的真实性负责。

4、 及时将项目实施情况汇报给技术负责人和过程控制负责人。

任命人： 任命日期： 年 月 日4安全评价实施计划记录评价任务下达时间 项目评价完成期限 实施计划上报日期项目组成员姓名年月日年月日年月日评价项目组分工承担工作技术专家姓名承担工作评价助理姓名承担工作工作进度 资料收集 现场勘查 1 现场勘查 2 不符合项整改复查 提交评价报告初稿 评价报告审核 完成报告编制 报告报批 报告送达 被评价单位 项目组长签名评价实施工作计划计划完成时间实际完成时间审批人5备注批注 [cd4]: 计划和实际完成 时间不一定完全一致。

如未完 成计划，应在备注栏说明原 因。

计划应该在接到任务时填写， 实际时间按实际情况填写。

实际完成时间要与其他表格 中填写的时间吻合。

批注 [cd5]: 建议手写为宜批注 [cd6]: 技术负责人为宜安全评价技术文件资料收集记录项目单位资料 提供人（签名）资料收集人 （签名）序号所属 部门文件资料名称职务联系 电话批注 [cd7]: 关键！文件资料格式收集日期批注 [cd8]: 根据相应的评价 导则要求，填写文件资料清单 （可根据评价需要增加）批注 [cd9]: 如是纸质文本，需 被评价单位盖红章。

如是电子 档，需与此记录一致，并在归 档时刻盘。

批注 [cd10]: 收集日期按实际 取得资料日期填写，验收、现 状评价，一次取全资料，几乎 不可能。

备注：1. 格式指文本原件、文本复印件、传真、电子文档等；业主单位提供的 原件须在收集日期栏标注归还日期、业主单位接受人（签名）。

2．记录表格不够可另附页。

6关于提请提供安全评价所需资料的函**函字【20** 】** 号：根据贵公司与我公司签订的《安全评价合同书》，我公司为贵单位项目提供安全评价服务。

现按照合同约定，提请贵单位提供安全评价委托方应提供的资料，希望贵单位于 年 月 日前向我公司正式提交，以保证服务按期完成。

若由于贵单位未能及时提供与服务有关的资料，影响安全评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。

现专致此函，盼请贵单位予以配合。

附件：安全评价资料清单批注 [l11]: 原则上任务单日 期后延 7 天机构（盖章） 项目组组长（签名）：年月日联系方式： 地址、电话、邮箱等7关于催请提供安全评价所需资料的函**函字【20** 】** 号：根据 年 月 日贵公司与我公司签订的《安全评价合同书》，我公司为贵单位项目提供安全评价服务。

我公司于 年 月 日由同志向贵单位提交了《关于提请提供安全评价所需资料的函》（**函字【20** 】**号），但至今尚未收到附件所列资料。

现催请贵单位抓紧提供安全评价委托方应提供的资料，并于 年 月 日前向我公司正式提交，以保证服务按期完成。

若由于贵单位未能及时提供与服务有关的资料，影响安全评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。

现专致此函，盼请贵单位予以配合。

附件：安全评价资料清单联系方式： 地址、电话、邮箱等机构（盖章） 市场负责人（签字）： 项目组组长（签字）：年月日8《关于催请提供安全评价资料的函》回执批注 [l12]: 由业主单位签字 盖章******有限公司：你公司《关于催请提供安全评价资料的函》（**函字【201 】号）及其附件，已由你公司同志提交我单位。

我单位已于年 月 日收悉。

我单位将按你公司要求在 年 月日前向你公司提供清单所列资料，以保证项目安全评价工作的按期完成。

若由于我单位未能按时提供与服务有关的资料，影响安全评价的工作进度和质量，一切责任由我单位承担。

联系方式： 地址、电话、邮箱等接受单位（盖章）： 接受人（签字）：年月日9安全评价沟通、交流记录沟通、交流日期本机构参加人员签名 被评价单位参加人员签名 （注明：部门、职务）年 月 日 沟通、交流地点 沟通内容批注 [cd13]: 企业或其他场 所。

批注 [cd14]: 至少两人批注 [cd15]: 例：讨论工作计 划、核实评价范围、主要建构 筑物、工艺过程、设备设施、 公辅工程、安全设施、设计变 更等。

记录人签名 备注：每次现场沟通填写一次记录，不够可另附页。

10安全评价现场检查记录机构（盖章）现场检查日期现场检查人签名被评价单位陪检人签名序号不符合项描述年月日职务 整改依据联系电话 整改要求批注 [cd16]: 至少两人！批注 [cd17]: 没有不符合项， 填写“无”，不能空项！备注：1. 检查项目不够可另附页。

2. 附现场影像记录或说明。

11批注 [cd18]: 将现场照片插 入 word 打印，包括评价组成 员在业主单位厂名处照片、厂 内现场照片两张、预评价拍周 边照片两张。

企业内部不允许拍照的写情 况说明，并签字（与现场检查 人员一致）安全评价不符合项复查记录场复查日期现场复查人签名被评价单位陪查人签名职务序号不符合项复查内容年月日联系电话 整改情况描述批注 [cd19]: 至少两人！批注 [cd20]: 与前述不符合项 描述一一对应！备注：1. 检查项目不够可另附页。

2. 后附整改前后照片。

12批注 [cd21]: 将整改前后照片 插入 word 打印（一 一对应）， 照片前附文字说明。

安全评价报告审核流程记录被评价单位 基本情况单位全称 评价项目名称联系人联系电话传真项目组成立日期年月 日项目组长评价报告交付被评价单位时间年 月 日前安全评价报告审核流程控制记录日期 审核流程开始（审核）日期完成（提交）日期责任人签名评价报告一稿——年月日内部审核 （一审）年月日年月日评价报告二稿年月日年月日技术专家审核 （二审）年月日年月日评价报告三稿年月日年月日技术负责人审核 （三审）评价报告四稿年月日 年月日年月日 年月日文字和格式校核年月日年月日过程控制负责人审核 （四审）年月日年月日评价报告五稿年月日年月日评价报告征求意见稿 (提交被评价单位)年月日提交方式电子版□ 文本□报告排版、装订成册年月日评价报告印章使用记录申请日期申请人批准人评价报告评审会稿年月日评价报告最终稿审核年月日归档评价报告备案年 月 日 评价报告及资料归档过程控制负责人归档人（档案管理员）备注：1. 各级审核人接稿后审核时间一般不得超过 48 小时； 2. 此记录由过程控制负责人（或助理）负责检查跟踪； 3. 公司主要负责人为副总经理以上职位人员。

年月日批注 [cd22]: 每稿的责任人为 项目组长，每稿审核责任人为 审核人 批注 [cd23]: 由技术负责人 （或评价部负责人）指定非项 目组评价师进行内部审核批注 [cd24]: 由公司指定的文 审人员负责批注 [cd25]: 项目组长 批注 [cd26]: 技术负责人13内部审核及修改记录（一审）审核记录修改记录和说明批注 [cd27]: 根据规定的审核 内容，明确描述是否符合，不 符合的提出修改建议！后同批注 [cd28]: 与审核记录逐条 对应，根据问题尽量详细地描 述修改内容。

后同。

审核人签名修改人签名审核开始日期年 月 日时修改开始日期年月日时审核完成日期年 月 日时修改完成日期年月日时审核人项目组已按审核意见修改报告确认修改意见确认签名：年月 日 时审核要求：由安全评价机构内非项目组成员进行的审核。

主要内容包括：评价依据是否充分、有效，危险有害因素识别是否全面，评价单元划分是否合理，评价方法选择是否适当，对策措施是否可行，结论是否正确，格式是否符合要求，文字是否准确等。

14技术专家审核及修改记录（二审）审核记录修改记录和说明审核人签名修改人签名审核开始日期年 月 日 时 修改开始日期年月日时审核完成日期年 月 日 时 修改完成日期年月日时审核人项目组已按审核意见修改报告确认修改意见确认签名：年月 日 时审核要求：由相关专业技术专家进行的审核。