承包单位（章）：
项目负责人：
日期：
监理单位意见
总监（签字加盖公章）：日期：
实施
单位
意见
项目所在地村委会意见（签字加盖公章）：
负责人：日期：
项目所在乡镇人民政府意见（签字加盖公章）：
现场代表：负责人：日期：
业主
单位
意见
县土地整治办工程组意见：
复核人：审核人：日期：
县土地整治办财务组意见：
审核人：日期：
我公司已严格履行了本合同工程缺陷责任期义务，施工班组和农民工工资等费用已全部付清，无任何遗留，经现场对原承包范围内所有工程进行自查，工程设施完好，仍无质量问题，按照合同规定，质保期满15日内应予以兑付该工程质量保证金，金额大写为：壹拾贰万柒仟壹佰柒拾元整（￥127170.00元）。
特此申请，恳请批准为盼。
工程质量保证金退还申请书
（合同编号：HBZG/TDZL/SG2011-12）
工程名称：2009年省级投资秭归县杨林桥等六个乡镇低丘岗地改造项目桂垭项目片
施工单位申请
致：武汉宏基建设工程监理有限公司
我方承包的2009年省级投资秭归县杨林桥等六个乡镇低丘岗改造项目桂垭项目工程，已于2013年7月8日获得湖北省国土资源厅终验批复，我公司办理工程结算经湖北省财政厅投资评审，工程价款为：2543391.06元。根据合同约定本工程财政厅投资评审工程价款的5%已扣留作为质量保证金，质保期为1年，现已到期。
分管领导审批意见：
签名：日期：
主管领导审批意见（签字加盖公章）：
签名：日期：
本表一式四份（原件一份，复印件三份），目实施单位财务组、工程组、监理单位、承包单位各持一份，原件由财务组存档备查。