儿童ALL治疗方案组成
BFM2002方案
Pred VDLDex CAM HDMTX+6MP VALDex CAM MTX+6MP维持治疗
鞘内注射：MTX+Dex 必要时头颅放疗 整个治疗2年，我院费用8-10万元RMB。 化疗药费用不高，而支持治疗所需的费用占大部分。
感染防治，血制品，升白细胞（G-CSF）、层流床 等。
急性淋巴白血病治疗现状及进展
各组住院化疗费用（万元）和年龄（岁）
中位年龄（范围） 中位费用（范围）
A1组
4(1~13)◇
9.1(6.5~19.0)
A2组
5(2~13)
9.3(7.9~13.7)
B1组
5(2~13)
7.4(5.3~12.6)#
B2组
8(3~14)
7.6(5.1~9.7)^
C组
3(1~13)△
急性淋巴白血病药物治疗
1999年国内《中华儿科杂志》的试行方案 诱导: VDLP 巩固: CAM 髓外预防:HDMTX+6MP 早期强化:VDLP-EA 维持:MTX+6MP,VP 强化:COAP, VDLP, HDMTX+6MP (多次) 总疗程:3-4年
缺点:疗程过长,费用大,疗效并无提高,似过度治疗 虽然如此无可否认对规范国内的治疗起到重大作用
急性淋巴白血病药物治疗
L-门冬酰胺酶 门冬酰胺对正常细胞来说不是必须氨基酸，但对 淋巴细胞白血病细胞是必须氨基酸，必须由外界 供给，L-ASP分解门冬酰胺，使肿瘤细胞“饿死”。 L-ASP半衰期2天，所以是qod或q3d给药。 主要不良反应是过敏、胰腺炎、糖尿病和肝脏合 成白蛋白和凝血因子减少。
细胞遗传学分型: 染色体易位、数目 异常等。 如t(9;22)
急性白血病的诊断
急性髓细胞性白血病(AML) 急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)
形态学分型: M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7。 如: AML(M2)
免疫学分型: CD13, CD14, CD15, CD33, CD34 等。
急性淋巴白血病药物治疗
环磷酰胺（CTX）用量大，1g/m2，PI CTX是ALL常规化疗药，经肝脏代谢变成有活性的磷 酸胺氮芥，是细胞周期非特异性药物，但G1晚期及 S期更有效。 毒副反应是骨髓和免疫抑制、胃肠道反应、出血性 膀胱炎、脱发、不育。 出血性膀胱炎是有CTX的代谢产物丙烯醛引起，水 化尿液可预防：3000ml/m2。 必须要与止吐药一起用：5HT3受体拮抗剂。 累积量不要超过200mg/kg
细胞周期
M G2
S
分化
死亡
G1 G0
M期: 有丝分裂期 G0期: 休止期 G1期: DNA合成前期 S期: DNA合成期
G2期: DNA合成后期
急性淋巴细胞白血病(ALL)常用药物
糖皮质激素: 强的松, 甲基强的松龙, 地塞米松 蒽环类: 柔红霉素,阿霉素,去甲氧柔红霉素,米
托蒽醌 烷化剂: 环磷酰胺 生物碱: 长春新碱 酶: L-门冬酰胺酶 抗代谢药: 阿糖胞苷,氨甲蝶呤,6-巯基嘌呤
Har。特别是方案中引入HDAra-C后，使预后大 为改善。
AML的治疗方案组成
直到上世纪90年代,国内治疗AML是低强度治疗， 诱导：DA 巩固：DA、EA、HA、AT方案序贯化疗，至CCR二年 半后停药。 虽然有70%的缓解率，但最终绝大多数复发， 同样对儿童来说没有任何意义。
AML的治疗方案组成
细胞遗传学分型: 染色体易位、数目异常等。 如t(8;21), t(15;17)
急性白血病的诊断
白血病的形态学、免疫学和细胞遗传 学分型简称为MIC分型(morphology, immunology, cytogenetics)， 其主要的 临床意义是更能准确诊断和判断预后，制定 相应的治疗方案。
90年代以来欧美几个大的治疗中心的临床研究均 证实，治疗方案中加入HDAra-C，进行短疗程高强 度的化疗（半年），能使治愈率达到50%，现在国 内部分条件较好的医院已采用类似的治疗方案。
急性淋巴白血病药物治疗
儿童ALL该怎样治疗?什么才是最佳的治疗方案? 50年代单用Pred，可获得50%的缓解率，随后
Pred+VCR（VP）联合治疗达到90%的缓解率，但最 后都复发，这对于儿童来说是没有任何意义的， 儿童治疗的目的是治愈。 联合化疗可增加治愈率 加CTX5年无病生存率从31%提高到83% 加L-ASP5年无病生存率从31%提高到71% 加DNR5年无病生存率从47%提高到67% 用HDMTX5年无病生存率从64%提高到82%
剂量大，能克服耐药 足叶乙甙（VP16） 作用于G2期，靶点是DNA拓扑异
构酶Ⅱ，诱导染色体断裂、姐妹染色体交换、染色体 畸变及细胞死亡。常用量100-150mg/m2,PI 三尖衫碱（Har） 细胞周期非特异性药，常用量 3mg/m2 PI
急性髓性白血病（AML）常用药物
全反式维甲酸（ATRA） 25mg/m2.d 分次口服 1986年我国首次在临床上用ATRA治疗早幼粒 细胞白血病（APL）并取得成功，ATRA能诱导 t(15;17)阳性的APL细胞分化成熟，同时能改善 APL患者的凝血功能，为减少APL患者的死亡率、 提高治愈率开创了新纪元，是我国的一大贡献。 目前ATRA是治疗APL的必用药物，由于引入 ATRA，使APL的治愈率达到80%以上。
急性髓性白血病（AML）常用药物
砷剂 三氧化二砷（As2O3，亚砷酸） 0.2mg/kg PI 四硫化四砷（As4S4，白血康） 口服 促进APL细胞分化，大剂量促进癌细胞凋亡
砷剂治疗起源于我国70年代的黑龙江，90年 代总结对APL有效，是我国的又一大贡献。目前用 于复发和难治性的APL。
AML的药物治疗
儿童白血病特点及药物治疗
急性白血病的诊断
儿童常见的急性白血病有两种： 一、急性淋巴细胞性白血病(ALL) 二、急性髓细胞性白血病(AML)
或 急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)
急性白血病的诊断
急性淋巴细胞性白血病(ALL)
形态学分型: L1, L2, L3。 如: ALL(L1)
免疫学分型: 可分别B细胞、T细胞 ALL及其亚型。
3.1(2.3~4.4)*
注：①费用比较：C组与各组，*P<0.0001；B2
组与A1或A2组，^P<0.002；B1组与A1或A2
组，#p<0.002；②年龄比较：C组与B2组，
△P<0.002；A1组与B2组，◇P<0.01。
急性髓性白血病（AML）常用药物
蒽环类：DNR、MA、IDA Ara-C HDAra-C 2-3g/m2.次 PI q12h 3天
急性淋巴白血病药物治疗
Ara-C 常规剂量是100-150mg/m2.次 PI或SC
中大剂量是1-3gm2.次 q12h 经胞嘧啶/脱氧胞嘧啶激酶转化为活性产物三 磷酸阿糖胞苷（ACTP），干扰S期细胞的DNA合成。 主要副作用是骨髓抑制，呕吐和神经毒性，神经 毒性更多地发生于大剂量用药时，特别是累积剂 量大于48g/m2。
急性淋巴白血病药物治疗
化疗药物中，包括作用于G0、G1、S、G2、和M期的 药物，也有作用于多个细胞周期的周期非特异性 药物，可从各个阶段消灭癌细胞。
利用周期特异性的特点，更多地杀灭癌细胞。 如Ara-C，作用于S期，同时能延缓细胞从G1期进 入S期，Ara-C半衰期短，约12分钟，当其作用解 除后细胞同步进入S期，这时再给药可杀伤更多细 胞，如联合其它S期特异性药物如6MP，效果更好。
儿童AML的预后较ALL差，约占一半的患儿需做 造血干细胞移植才能治愈，但部分低危或无法找 到合适配型的病例仍需通过药物化疗来达到治愈 目的。
什么是有效的药物？怎样的才是合理的方案？ 以前的治疗方案中包含了Pred、VCR，现在证明
这些化疗药效用不高，反而增加了毒副作用。 有效的治疗主要是蒽环类、Ara-C、VP16、
急性白血病的治疗
白血病
（强度相对弱）化疗/放疗（强度大)
肿瘤负荷 骨髓抑制
肿瘤负荷 骨髓造血功能丧失
造血恢复
造血பைடு நூலகம்细胞移植
肿瘤负荷
造血重建 免疫重建
长期存活
长期存活
急性白血病的治疗
儿童急性白血病不同治疗方法的长期无病生存率对比
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化疗
Allo SCT*
部分急非淋（AML）由于强化疗效果好也不 必做移植，如M3/t(15;17), M2b/t(8;21), M4Eo/inv(16)以及有较多Auer小体的M1、M2。
预计化疗的治愈率＜40-50%者做移植
急性白血病的治疗
化疗的费用： 非高危急淋（共2年）：约8-11万元 急非淋（M3除外）（共半年）：约12-18万 急非淋M3：约5万元
通过合理设计方案，减少并发症而减少治疗费 用，但治疗强度减低，治愈率也稍有降低
急性淋巴白血病治疗现状及进展
pDFS 1.0 0.8 0.6
B组（86.0% ） A组（83.9% ）
C组（72.6%）
0.4
0.2
0 12 24 36 48 60 72 月
图. A、B、C三组的pDFS。Log-rank检验：A组与B组： P=0.605；A组与C组：P=0.320；B组与C组：P=0.187
我院近年总结了用“经济方案”治疗儿童非高危 急淋，初步结果总费用约3-4万元，5年无病生存率达 到72%（比标准方案略低），为低收入家庭提供了治 疗的机会。
急性白血病的治疗
小结: 一、儿童白血病可治疗，随着医学的进步，
已从不治之症变为可治之症，治愈率 肯定还会进一步提高。 二、必须要用正规的治疗方案，而且是儿童 的治疗方案 三、治疗儿童白血病多数不需要干细胞移植。 四、成功治疗白血病需要多方面配合。