医院输血知情同意书
患者告知：
在您接受输血治疗之前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段；但输血存在一定风险，有发生下列输血反应及感染经血传播疾病的可能：
1、发热反应 5、感染巨细胞病毒及EB病毒
2、过敏反应 6、感染疟疾
3、感染病毒性肝炎 7、某些难以预测或难以防止的输血传染病
4、感染艾滋病、梅毒
患者因需接受输血治疗。

我院为患者提供的血源经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。

您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，如同意输血治疗，请签认可。

是否同意：是□否□
患者本人：患者家属：与患者的关系：是否授权：是□否□临床住院医师签字：上级医师签字：年月日时分。