附件1:
自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:
附件２:
临床输血2000ml以上审批表
此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。

附件3:
贮存式自体输血申请表
附件4:
输血不良反应回馈单
填报人签名______＿_ ___年__＿月__ 日附件5:
输血不良反应记录
附件6:
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕／产妇年龄妊娠史第胎流产史: 有无输血史: 有无
孕／产妇、配偶及新生儿血型鉴定
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕／产妇ＩgG抗—A、抗－Ｂ及不规则抗体效价
方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7:
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史:有／无既往不良反应:有/无
妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
重复交叉配血试验
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8:
血液标本接收记录
附件9:
血液出库登记表
附件10:
血液入库登记表附件1１:
医院内部差错记录本
附件12:
血液退回血站记录
附件１3:
仪器设备维修登记表
附件１4:
仪器设备维护保养登记表维护内容
附件15:
临床合理输血评价记录
科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Ｒ
h(D)
附件１6:
血袋保存、销毁记录表ﻩ
附件17:
冰箱水浴箱维护记录表
注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:
贮血冰箱温定记录表
附件1９:
试剂出入库登记表
附件2０: 临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别: 男／女年龄＿___民族＿___血型___＿_
输血史:有/无妊娠史:有／无; 过敏史:有/无
临床诊断
一般状况:血红蛋白__＿________g／ＬHCＴ________＿＿＿__ %
血小板__＿_______×109/L ALT___＿____＿___＿ｕ/Ｌ
HB S Ag:阴性/阳性/待检Anｔi—HCＶ:阴性／阳性/待检
梅毒:阴性/阳性/待检Antｉ—HIV1/２:阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量:
（1）红细胞悬液_＿__＿____＿＿__＿_ u (２)血浆(普通/新鲜)＿___ ｍl
（3）冷沉淀__＿_＿＿__＿ml (4)洗涤红细胞__＿_＿_＿_ｕ
（5）血小板(新鲜／冰冻)_＿__＿__＿ｕ(6)全血＿_＿_＿____＿＿_u
(7)其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项:
1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。

2、出库血一律不退不换,不允许家属自行去血站取血。

3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

４、本申请单需在输血前一日10:30前提交输血科(急诊除外)。

特殊病人使用血液成分需在当日
８:3０前或前一日提交申请单。

备注2000ml以上用血医务科审批
交叉配血记录单
注:若正定型有弱抗原,要标出凝集强度。

(如A型Ａ２+、A１＋) 反定型有弱抗体,要标出凝集强度。

(如Ｂ型Ａｃ2+ Ac 1+)。