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十四、药事和药物使用管理与持续改进

1.定期召开专题会议,研究药事管理工作,每年不少于4次,有完整的相关资料。
2.医务部门与药剂科门职责明确,有协调机制。
【A】符合“B”,并
1.有药事管理工作计划和年度工作总结。
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
4.14.1.2
【C】
医院药剂科设臵符合卫
生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检,合格率达99.8%。
3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结,落实整改措施。
【A】符合“B”,并
1.医院有药品质量监测网络(平台)。
2.库房发出药品质量合格率100%。
4.14.2.3
1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求,设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组,职责明确,有相应工作制度,日常工作由药学部门负责。
2.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
3.医务部门指定专人,负责与医疗机构药物治疗相关的行
政事务管理工作。
【B】符合“C”,并
2.采购抗菌药物品种≤35种。
4.14.2.2
【C】
建立药品质量监控体系,有效控制药品质量。
1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理,职责明确。
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3.有药品验收相关制度与程序,保证每个环节药品的质量。
【B】符合“C”,并
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
评审细则内容
主管部门
责任部门
达标现状
(已做到、经努力可做到、经努力仍做不到、需院方帮助解决)
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求;建立医院药事管理组织。
4.14.1.1
【C】
医院设立药事管理与药
物治疗学管理组织。
4.有高危药品目录,各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。
5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置,并作明确标示。
7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理,药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。
【B】符合“C”,并
药库管理由药学专业人员负责,科室或病区备用药品应指定专人管理。
2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。
【B】符合“C”,并
1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的,应当不低于药学专业技术人员总数的10%。
2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育,符合相关规定。
3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。
【A】符合“B”,并
【B】符合“C”,并
1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次,无违规采购。
2.定期评估药品储备情况, 85%以上药品库存周转率少于10~15日,定期评估,有分析报告和提出改进措施。
3.采购抗菌药物品种原则上控制在35种+15%。
【A】符合“B”,并
1.药品采购规范、储备适宜,无违规采购。
【A】符合“B”,并
开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施,并获得药品监督管理部门的批准文件。
4.14.1.3
【C】
根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确。
1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备,应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
4.有“特殊管理药品”的应急预案。
【B】符合“C”,并
1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查,至少每月1次。
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度,并严格实行。
【A】符合“B”,并
“特殊管理药品”管理各环节措施得当,有持续改进措施,原始记录完整。
4.14.2.5
【C】
对全院的急救等备用药品进行有效管理,确保质量与安全。
2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
3.有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供药渠道,由药剂科门统一采购供应。
4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率≤5%。
5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原来自上控制在35种+15%。
1.药剂科的分区应当以病人为中心,坚持统一管理及整体性原则,确保其功能与任务的落实。
2.药剂科的面积、布局和流程合理,应当能够保障其正常工作开展的需要;符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
【B】符合“C”,并
麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。
【C】
有药品贮存制度,贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
1.有药品贮存相关制度,定期对库存药品进行养护和质量检查。
2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用,对过期、不适用药品及时妥善处理,有控制措施和记录。
医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
4.14.2加强药剂管理,规范采购、储存、调剂,有效控制药品质量,保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。
4.14.2.1
【C】
经医院合理遴选的药品
有适宜的贮备。
1.有药品遴选制度,遵循“一品两规”要求,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
【A】符合“B”,并
药品管理资料完整、详实,有可追溯措施,如实行条形码管理。
4.14.2.4
【C】
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序,开具的药品可溯源到患者。
1.有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
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