填报单位： 20 年 季 第 页 共 页
一
事故情况
事故宗数
死亡人数
重伤人数
直接经济损失
备注
1
建筑施工
2
道路运输
3
公务交通车
4
火灾
5
其他
6
合计
二
指标情况
报告期末平均从业人数
道路运输企业
其他企业
至报告期末百万车公里数
至报告期末百万车公里责任事故率（宗）
至报告期末百车公里责任死亡率（人）
至报告期末百车公里责任重伤率（人）
汇表9年安全检查统计表
单位/项目：编号：
检查对象
计划检查内容
检查性质
检查部门/人员
检查时间
检查结果
反馈验证
备注
编制人：负责人：日期：
填表说明：1、检查性质指综合检查、专项检查
2、检查结果指发出整改通知单（发出几分）、通报
3、反馈验证指对发出整改通知单、通报落实反馈结果
汇表10安全生产事故、事件、不符合登记表
检表8 安全检查记录表
检查单位/部门：编号：
被检查单位/部门：
检查时间：
年月日上/下午
检查依据
检查内容
检查发现
有效性评价（对检查结果正评价及不符合判定）：
改进要求和整改限期：
检查人签名被检查方确认：
日期：
整改、复查结果（可附页）：
日期：
检表9 □纠正/□预防措施报告
提出单位（部门）
提出人
单位（部门）负责人
外
业
方
面
巡查/检查活动及发现问题:
处理
意见输出
□现场纠正、整改
□填写安全检查记录表
□开启纠正预防措施报告
□开出整改通知单
以往开启整改意见的验证事项
本人签名：
检表7安全技术交底记录表
□监理□项目□班组
单位: 编号：
分部分项工程名称
被交底人员
工程/作业部位
交底时间
交底内容：
交底人签名：
被交底人签名：（可附页）
合同金额：
单位：元
序号
投入项内容
计划/实际投入金额
一月份
二月份
三月份
四月份
月份
月份
月份
月份
十二月份
合计
1
2
3
4
5
6
合计
填表：审核：
汇表8 年安全检查计划表
编制单位/项目：编号：
计划
检查对象
计划检查内容
检查性质
计划
检查部门/人员
计划
检查时间
备注
编制人：负责人：日期：
填表说明：检查性质指综合检查、专项检查
安检 LJ-01办公、生活、作业区域综合专项安全检查表
3、策划结论根据风险级别分为忽略不计、按现行控制措施执行、制定目标、停止作业（采取措施降低风险）。
检表5 培训记录表
编号：
主办单位/人：
地点：
培训时间：
培训人数：
培训名称：
培训内容：
单位
姓名
职务/岗位
考核结果
培训结果评价
检表6 安全日志
□监理□施工编号：
年月日天气情况：
内
业
方
面
从事的主要安全工作(文件处理\方案审核\资料归档\安全活动筹备\制度建设\安全用品设施管理等):
至报告期末职工工伤死亡率（‰）
至报告期末职工工伤重伤率（‰）
至报告期末一次设备事故直接经济损失（万元）
三
说明
单位负责人（签字）： 部门负责人（签字）： 制表人（签字）：
联系电话： 填报日期：
检表1 法（规定、条例）安全条款摘录明细表
单位： 编号：
序号
摘录法规条款及页码
适用的责任体系
符合性判断
（Y/N）
单位/工程名称: 编号:
序号
作业活动/状态
发生部位
危害因素
危险类型
危险性量化评价
风险级别
策划结论
备注
L
E
C
D=
LEC
编制/日期：审核/日期：批准/日期：
填表说明：1、危害因素指人的不安全行为、物的不安全状况、环境因素、管理缺陷。
2、危害类型依据国家《企业伤亡事故分类》（GB6641-1986）划分。
在 月 日的安全检查中，发现你单位存在下列问题：
整改意见：
检查人员： 受检查单位（部门）负责人：
请于 年 月 日前整改完毕，
并报我部复查，逾期不改的，将按 规定
予以 处罚
检查单位： 负责人：
完成整改情况（证明材料可附页）：
受检查单位（部门） 负责人： 日期：
跟踪验证情况：
验证人员： 日期：
施工专项安全检查表
安全文明施工管理用表(doc 142页)
部门： xxx
时间： xxx
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汇表1 法律法规清单汇总表
单位： 编号：
序号
法律法规及其他要求名称
文件号/颁布单位
实施
日期
适用单位/部门
检索途径
备注
编制/日期：审批/日期：
汇表2重大危险源清单
单位/工程名称: 编号:
序号
作业活动/状态
培训
对象
主办
单位
课时数
培训
人数
培训性质
培训
形式
考核
方式
统计人：
汇表5特殊工种人员名册
单位：编号：
序号
姓名
工种
证书
编号
证件有效期
进/退场时间
经办人
备注
统计人：
汇表6特种设备统计表
单位：编号：
序号
名 称
型号 规格
生产厂家
进退场时间
合格证书
备注
进场
退场
编号
有效期
统计人：
汇表7年度安全生产费用统计表
统计单位：
集团
二级单位
设计
建设
监理
施工
编制/日期：审批/日期：
检表2 企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
性别
最高学历
职务
职称
专 业
固定电话
移动电话
安全生产考核
合格发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
经 理
姓名
性别
最高学历
职务
职称
专业
固定电话
移动电话
安全生产考核
合格发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
2
分管安全生产副经理
发生部位
危险因素
危险类型
评价结果（D值）
风险级别
预防、控制措施
备注
编制/日期：审核/日期：批准/日期：
汇表3年度培训计划表
单位: 编号：
序
号
培训课程
主题
计划实施
时间
培训
对象
主办单位
课时数
计划培训人数
培训形式
编制人/日期：
审核人/日期:
批准人/日期：
汇表4年度培训统计表
单位: 编号：
序
号
培训内容
培训
时间
单位/项目：编号：
序
号
发生单位
/项目/现场
发生日期
简述
性质/引起后果/事故类型
处理表
编号
备注
填表：
说明：1、性质/引起后果指不符合（不符合规定、规程）、事件（未遂事故、财产损失）、事故（轻伤/人、重伤/人、死亡/人）
2、事故类型依据国家《企业伤亡事故分类》（GB6641-1986）划分填写。
汇表11 江顺大桥BT工程安全生产（季、年）报表
报告开启日期
已发现/潜在的事故,事件或不符合(不合格)描述（可另附页说明）：
□生产安全类 □职业健康类
原因（可附页）
纠正措施（可附页）
期限
责任部门/人员
对采取的措施评价：
□不会带来新的风险
□会带来新的风险，有：
编制：审批：
跟踪验证验评情况：
验证人：日期：
检表10 安全监督整改通知书
编号：
受检单位
部 门
姓名
最高学历
职务
专业
固定电话
移动电话
安全生产考核
合格发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
检表3 专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名
性别
职务
职称
固定电话
移动电话
安全生产考核
合格发证单位
发Байду номын сангаас时间
证书编号
证书有效期
专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
检表4危险源调查、辨识与风险评价表