供水单位基本情况登记表
卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
供水人口数：万，日需水量： m3
设施基本结构：蓄水池口水箱口
水处理： (过滤口软化口矿化口消毒口其他口)
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口
2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：
是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

学校基本情况登记表
卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）
单位名称 负责人 地址 电话
教学班 学生数 男 女 寄宿生数男 女教职工 校医 保健教师
一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本： (学校有传染病疫情发生时检查)
二、消毒产品使用情况
消毒产品名称 卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□
三、学生宿舍卫生
生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育
开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□
有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水 （见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人员签字 卫生监督协管员签字
年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

医疗机构基本情况登记表
卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）
医疗机构名称：法定代表负责人
地址：电话
一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□医疗机构执业地点是否与批准的登记执业地点一致是□否□医疗机构是否存在超范围行医是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□二、人员资格：
抽查医生人，护士人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗是□否□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是□否□聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写
人员姓名：（）是□否□三、其他情况
有无违反《血液制品管理条例》第三十五条规定拒不整改的行为有□无□医疗机构及其医务人员有无擅自采集血液用于临床的行为有□无□如是单采血浆站，是否按自治区人民政府卫生行政部门划定区域内的具有当地户籍的供血浆人员进行筛查和采集血浆是□否□
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

案件转交单。