社区居家养老服务需求问卷调查。
您好:为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况,完成实践课程,特在本社区开展了此项调查,本次调查只需要耽误您几分钟的时间,衷心感谢你的参与。
说明:请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明,谢谢。
1、您的年龄:①60-69岁②70-79岁③80岁以上。
2、您的文化程度:。
①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上
3、您的身体情况:①能够自理②部分自理③不能自理。
4、您是否拥有本市户口:①拥有②不拥有
5、您现在是否工作:①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工
6、60岁前主要从事什么工作:。
①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务
⑥其它
7、您家庭成员之间感情如何:①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好
8、子女数量:(如果选①请跳过第9题)①无②1个③2个④3个以上
9、现在是否与子女同住:①是②否。
10、您的子女是否在本市:①是②在本市,但是距离较远③子女均在外打工
11、您是否拥有特困证明:①拥有②不拥有
12、您的经济来源:(可多选)。
①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它
13、家庭人均月收入:①300元以下② 300-799元③800-1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用:。
①1000元以上②800-999元③550-799元
④每月300-550元
16、您是否办理了医疗保险:①有,在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有
17、您生病了怎么办:①只要有病就去医院②大病去医院,小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之
18、您生病了谁陪同您去医院或保健所:①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去
19、您遇到困难最先想到向谁求助:。
①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。
20、您所了解的养老模式:(可多选,如果没有选择②请直接回答23、24题,如果选择
了②请按顺序回答,并跳过23、24题)。
①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③
老年公寓。
④福利院、敬老院⑤其它
21、下面养老模式中,您更喜欢哪种:①居家养老(子女养老) ②社区居家养老
③老年公寓(机构养老) ④福利院、敬老院⑤其它。
22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗:①满意②一般③
不满意④没有享受。
23社区居家养老,是一种在政府的倡导下,以社区组织为依托,利用社区内的资源,面
向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务,其最大的特点是老人在家也能
享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度:①很清
楚②知道③了解一点。
24在对该服务有一定了解后,你会支持这种养老模式吗?①会②不会③不清楚
25、据您了解,目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些:(可多选)。
①钟点工
②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他。
26、您需要哪些养老服务项目:(可多选):①家政②餐饮③康复④聊天⑤
健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他。
27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些:(可多选)。
①举办兴趣班、培
训班等②老年活动中心( 老年交流) ③不知道有什么服务④其他
28、您需要提供的社区精神文化生活服务:(可多选)。
①举办兴趣班、培训班等②专
设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚④其他
29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢(可多选):①家政服务②日常
生活理财③医疗保健指导④心理护理(聊天解闷,心理开导)⑤其它
30、为您提供服务人员的年龄(如没有服务人员可跳过此题):①20—30 ②30—40
③40—50 ④50—60
31、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业:①服务很好,很贴心②一般,
不是很及时很到位,但是总体说还过得去③工作十分不负责任。
32、您对目前养老体系和设施建设的现状:①满意②比较满意③一般④较不满
意⑤很不满意
33、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:(可多选)。
①健全服务设施②
提高工作人员素质③完善服务项目④其他
34为了安度晚年您希望政府为老年人做些什么?
感谢您的支持与参与,祝您身体健康,合家欢乐,万事如意!。