胸外科教案
题目：食管癌
教师：国建飞
学时：2学时
教学目的：1.熟悉食管癌的病理、临床表现、诊断方法和治疗原则。
2.了解食管癌与良性疾患的鉴别。
教学内容：1.食管癌的流行病学。
2.食管癌的病理：重点讲述中晚期食管癌的病理分型，一
般讲述分期。
3.食管癌的诊断：重点讲述早期诊断的意义和诊断方法。
4.食管癌治疗原则和方法。
教具：第七版外科学教材、PowerPoint课件。
教学内容：
一、流行病学----10分钟（通过分布地图加深印象）
我国是食管癌高发区；占各部位癌死亡的第2位，仅次于胃癌。
国外：亚非拉高发；国内：河南、河北、山西、福建、山东、广东、湖北、陕西、安徽高发区。
最高的是河北省邯郸市磁县(303.37/10 万)和河南安阳林县(149.19/10 万)。
-----约4分钟
确切病因不详，认为食管粘膜反复损伤修复导致癌变。
因素：化学、生物性、缺乏微量元素等-----约5分钟
二：病理：----10分钟（通过图表及典型影响学照片）
早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。
----补充内容一般了解，约2分钟中晚期食管癌分为髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，腔内外生长切面灰白色，最常见（60%）；蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状蘑菇样向腔内突起，边界清楚；溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，边界清楚，深入肌层，向管壁外生长；缩窄型（硬化型）：环形生长，累及全部周径，狭窄上方食管扩张，肿瘤呈环形或短管形环形狭窄；腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出。
----重点内容，约7分钟，让学生掌握各分型特点扩散途径：①食管壁内扩散粘膜下淋巴管网及区域淋巴结，②直接扩散穿透肌层外膜侵及邻近器官，局部转移：③淋巴转移，最主要途径，④血运转移，发生较晚。
----一般讲述，约2分钟，联系肿瘤总论内容
三：分期----20分钟
1.国内----约5分钟，一般了解
早期0 原位癌
Ⅰ小于3cm 只侵及粘膜下层
中期Ⅱ3-5cm 只侵及部分肌层
Ⅲ大于5cm 侵及肌全层或外侵局部淋巴结转移
晚期Ⅳ大于5cm 有明显外侵远处转移
2.国际TNM分期----约15分钟，重点内容之一
T1-4 N0-1 M0-1 重点讲授其规律及特点，如N1则分期ⅡB期以后、M1必为Ⅳ期等
补充最新分期内容，如淋巴结分期N0-3更为详细，讲授其特点及规律，如N3必为ⅢB期等
胸外科教案
题目：胸部损伤
教师：国建飞
学时：3学时
教学目的：1.掌握胸部损伤的病理生理和急救处理原则。
2.熟悉肋骨骨折、气胸和血胸的临床表现、诊断、急救和
治疗。
3.学会单纯肋骨骨折的处理和胸腔闭式引流的装置和使
用。
教学内容：1.胸部损伤概念：胸部损伤的分类及急救原则。
2.肋骨骨折：病因、病理生理变化、临床表现、诊断和治
疗。
重点讲述多发肋骨骨折，要求学生掌握急救处理。
3.气胸：病理生理、临床表现、诊断和治疗。
重点讲述开
放性气胸和张力性气胸，使学生掌握急救处理。
4.联合伤：一般介绍胸腹联合伤。
教具：第七版外科学教材、PowerPoint课件。
教学内容：前20分钟为讲课内容
概论：----约半分钟
解剖结构遭到破坏，功能受到影响。
分类：----约4.5分钟（通过实例加强学生理解及提高教学效果）
依据暴力性质：钝性伤和穿透伤；
依据是否与外界沟通：开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤；
提出问题：胸部损伤的危害----呼吸、循环----促进学生思考
紧急处理：----约7分钟（通过图表加深印象，利于理解）
1.院前急救包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理，原则是：维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱并迅速转运；张力性气胸需置胸腔闭式引流或有单向活瓣作用的穿刺针；开放性损伤需转为闭合性损伤，并置引流或穿刺。
2.院内急救急诊开胸探查：a 胸腔进行性出血；b 胸内脏其损伤：心脏大血管损伤、严重肺裂伤或气管支气管损伤、食管破裂；c 胸部大块缺损；d 异物残留。
急诊开胸探查指征:----约5分钟，利用图片加深印象
1. 进行性出血
2.脏器损伤
3.较大的胸壁缺损
4.较大的异物残留
5.胸腹联合伤
急诊室手术指征：胸部穿透伤合并严重休克或考虑心脏压塞者
肋骨骨折
一、解剖特点----约3分钟，利用解剖图加深印象
胸部损伤中肋骨骨折最为常见。
第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易折断；第8～10肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。
二、多根多处肋骨骨折(胸壁软化)的病理生理----约5分钟
多根多处肋骨骨折后，尤其是前侧胸壁的多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，而不是随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区的胸壁向外鼓出。
如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。
这类胸廓又称连枷胸。
三、临床表现-----约2分钟
肋骨骨折时局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。
根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。
体格检查，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。
用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而与软组织挫伤相鉴别。
多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动。
四、治疗
(一)闭合性单处肋骨骨折的治疗----约2分钟
1．无需特殊处理，对症止痛。
2．局部固定胸壁的方法（利用图片加强理解）
病人取坐位或侧卧位，伤侧胸壁剃毛，涂安息香酸酊以增加胶布的粘性，减少皮肤刺激反应。
上肢外展，手掌按在头顶。
用宽约7～8cm的胶布条，在病人深呼气后屏气时，紧贴于胸壁，胶布条后端起自健侧脊柱旁，前端越过胸骨。
从胸廓下缘开始，依次向上粘贴到腋窝，上下胶布条重叠，呈屋瓦状。
(二)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗----约8分钟，利用实例重点讲授内固定法
1 ．(胸壁软化)的范围较小，除止痛外尚需要局部压迫包扎。
大范围胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，需要采取紧急措施：
清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。
必要时作气管插管或气管切开。
2．胸壁反常呼吸运动的局部处理
(1)包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。
用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸部。
(2)牵引固定法：适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者。
在局部麻醉下，消毒胸壁软化区，用无菌毛巾钳经胸壁夹住软化区中央的游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。
牵引重量约2～3kg。
固定时间为l～2周。
此法不利于病人活动，如改用在伤侧胸壁放置牵引架，把毛巾钳固定在牵引架上，则病人可以起床活动。
(3)内固定法：适用于错位较大、病情危重的患者。
切开胸壁，在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定。
(三)开放性肋骨骨折的治疗----约3分钟，与之前开放性胸外伤相联系，加深印象
对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需要彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后包扎固定。
如胸膜已经被穿破，尚需要作胸膜腔引流术。
多根多处肋骨骨折患者，于清创后用不锈钢丝作内固定术。
手术后应用抗生素，以预防感染。