2016年外一科第一季度临床路径持续改进分析
汇报
问题背景：
自2012年6月我院开始执行临床路径管理，我科最初入径病种4种，现入径病种5种。

2015年全年我科临床路径总入径数：233人次，完成人数188，中途退出人数45，入径率62%，入组完成率80.69%，好转治愈率98%。

其中急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数仅为3。

2016年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪组织讨论整改此项问题。

问题：
临床路径入径人数、入径率下降。

目标:
提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。

寻找问题的原因：
一、信息数据搜集
通过天健病历系统统计2015年及2016年1-4月临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。

（见附表：2016年1-4月临床路径统计表及2015年临床路径统计表）
二、召开科室及临床路径与单病种管理小组成员会议
1、通过召开会议，利用统计学方法，收集临床路径问题出现的原因，
问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。

2、通过会议决定调整病种，保留腹股沟疝、下肢静脉曲张、结节性
甲状腺肿病种，急性单纯性阑尾炎、门脉高压症病种退出临床路径管理，急性乳腺炎、脾破裂进入临床路径管理。

三、将收集的数据进行系统的分析
1、鱼骨图原因分析
2、关联图原因分析
3、原因总结
通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决主观上最根本原因为：科室临床路径管理小组监管不到位。

四、寻找解决的方法
1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。

2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。

3、调整临床路径病种；科室建立临床路径与单病种管理小组；建立合理的品管体系。

具体计划如下：
1、由于科室人员外流，科室临床路径小组成员重新调整。

成立临床
路径与单病种指导评价小组。

2、科室增设单病种个案管理员，并制定相应的职责。

3、修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。

4、由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路
径病种。

5、由科室临床路径与单病种个案管理员负责科室成员的培训学习及
临床路径的日常维护工作。

6、初步设定利用一个月的时间使临床路径执行评价效果得到提升，
并满足二级医院评审要求：入径率>50%,入组完成率>70%，并逐渐增加入径率及入组完成率。

7、通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗
服务，让患者得到更规范、合理的治疗。

五、实施过程及检查督导
1、与医院临床路径管理委员会沟通，调整了科室临床路径病种。

2、制定并下发了新增临床路径病种《临床路径标准住院流程》及《临
床路径表单》。

3、由个案管理员负责对科室青年医师，尤其是新人进行临床路径与
单病种管理培训。

4、科室临床路径与单病种管理小组制定了相应的奖罚措施并落实。

5、科室临床路径与单病种管理小组每月进行督导检查，对出现问题
进行即时整改。

六、成果分析评价
1、临床路径执行情况评价分析
由上图可以明显看出我科临床路径执行情况自4月份整改明显起到成效，超额完成了二级医院评审细则对入径率及入组完成率的要求，入组人数大幅度提升由1-3月份每月30余人次提升至4月52人次。

评价总结：
成果：
1、通过整改4月份度临床路径的执行评价及效果评价均得到了提
高。

2、形成了系统的临床路径管理体系，有制度、有品管组织、有计划、
有措施、有奖罚。

3、路径病种调整，入径人数明显增加，规范诊疗多发常见病种。

评价：
1、取得的成果说明本次整改有成效，可按照此整体管理模式持续进
行。

2、临床路径的经济评价（住院费用）、效率评价（住院日），未见明
显改进，需要对此方面问题作出分析研究并制定整改措施。

3、虽然入径率达成，但是入径人数仍偏少，科室临床路径管理小组
调查、整改。

七、下一步计划及目标
目标：继续提升入径人数、入径率，并保证入径质量，同时对住院费用及住院日进行分析研究，制定整改措施。

计划：
1、继续按照《临床路径工作实施方案》执行临床路径的实施工作。

2、加大临床路径的培训与科室宣教，增加入径人数，提升入径率。

3、无临床路径软件系统支持，数据统计不便利，需要与医务科沟通。

4、加强监管，个案管理员定期上报数据及问题反馈。