国医论坛 ２０１１年３月 第２６卷 第２期 ＦＯＲＵＭ ＯＮ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡ１ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｍａｒ ２０１１。Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．２ ·１５·
医案医话·
立足肝胆疗杂症 ｌ 床罡艮师·心得
湖北中医药大学２００７级中医教改实验班（４３００６１） 张小瑾柯峰 关键词：杂症；从肝胆论治；跟师心得 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１０７８．２０１ １．Ｏ２．０１ １ 陈国权教授系中华中医药学会仲景学术专业委 员会副主任委员，从事《金匮要略》教研３０余载，学 验俱丰。我们作为陈老师的徒弟，有幸跟随陈老师临 床学习１ ａ有余，侍诊患者达千余人次。陈师治疗疑 难杂病善从肝胆人手，疗效显著。现将部分跟师心得 整理如下。 １ 头痛 肖某，女，３２岁，２０１０年６月５日初诊。两太阳 穴附近疼痛约６ ａ。诉念小学时即２０ ａ前开始头痛， 近６ ａ有所加剧，断续发作，经前心烦伴胸腹不适， 月经７～８ ｄ干净。大便二三日１行，有时外阴肿胀 瘙痒。脉微数，舌红苔白。证属肝之阴阳两虚，中下 焦湿热。治宜滋阴疏肝，清热祛湿。方投一贯煎合五 苓散、四妙丸加味：生地１５ ｇ，当归１０ ｇ，川楝子８ ｇ， 北沙参１０ ｇ，麦冬１０ ｇ，枸杞子１５ ｇ，泽泻２４ ｇ，桂枝 ４ ｇ，猪苓１０ ｇ，茯苓１０ ｇ，白术１０ ｇ，苍术１０ ｇ，黄柏 １０ ｇ，怀牛膝１０ ｇ，薏苡仁２Ｏ ｇ，吴茱萸８ ｇ，苦参１０ ｇ，黄芩１０ ｇ，川芎１０ ｇ。７剂，１剂／ｄ，水煎分服。 ６月１９日二诊：药后两太阳穴附近疼痛不明 显，服药之初大便偏稀。近来自觉舌头肿胀，口中有 痰，余可。脉舌同上。守上方加白芷６ ｇ。７剂。 ７月３日三诊：药后头部较舒适，时有痰，大便 二三日１行，脉微数，舌红苔少而白。守上方加瓜蒌 仁１０ ｇ。 按：太阳穴附近乃足少阳胆经所过，肝病及胆， 经气不利则痛；肝藏血而主月经，肝阴虚失于条达则 经前胸腹不适；肝病及心故心烦；湿热下注则外阴肿 胀；脉微数、苔自腻是湿热壅盛之征。一贯煎滋阴疏 肝；五苓散合四妙丸清热祛湿；苦参清热燥湿止痒； 加吴茱萸等以温暖肝阳；黄芩、川芎皆人胆经，是陈 师治少阳头痛的常用药对。 ２ 失眠 方某，女，４８岁，２００９年１０月５月初诊。眠差约 ３０ ａ，加重４ ａ。自述很小时即人睡难，易惊醒，近４ ａ 加剧，或头昏而晕，耳呜，有时手指、脚趾发麻，腰痛， 以夜晚和起床时为剧，月经正常，饮食及二便尚可。 脉弦，舌红苔薄白。证属心肝肾阴虚。治宜养心安神， 滋阴疏肝。方投酸枣仁汤合一贯煎加味：炒枣仁２Ｏ ｇ，川芎１０ ｇ，知母１０ ｇ，茯苓１０ ｇ，炙甘草６ ｇ，生地 １５ ｇ，当归１０ ｇ，川楝子８ ｇ，北沙参１０ ｇ，麦冬１０ ｇ， 枸杞子１５ ｇ，桃仁１Ｏ ｇ，丹参１０ ｇ。７剂，１剂／ｄ，水 煎分服。 １０月２０日二诊：药后腰痛及睡眠均好转，但自 觉颈部不适，脉沉弦，舌红苔白。守上方加葛根１５ ｇ。 ７剂。 按：肝阴虚及心，肾阴虚不能上济心火，心肾不 交，故入睡难；肾阴不足则腰痛；肝病及胆，胆气不足 则易惊醒；头昏而晕、耳呜系肝肾阴虚所致；肝病传 脾，手指、脚趾失于濡养则发麻。入睡难３０ ａ，可谓久 矣，病久多瘀，故加桃仁、丹参活血化瘀，另丹参尚有 养心安神之功。 ３ 乳癖 唐某，女，４６岁，２００９年８月２４日初诊。发现乳 腺增生５ ａ。５ ａ前发现双侧乳腺增生，以左侧为剧， 经治疗自觉症状基本消失，但去年复发，且逐渐加 剧。现右侧乳房压痛，劳累或生气时加重，受凉则胃 痛，经行腹痛，手足发麻，轻微头痛、头晕，腰痛，早起 口苦，脱发，面部黄褐斑。脉微沉而弦，舌红苔少而 黄。证属肝肾阴虚，气滞血瘀。治宜滋阴疏肝，活血 化瘀。方投一贯煎合桂枝茯苓丸加味：生地１５ ｇ，当 归１０ ｇ，川楝子８ ｇ，北沙参１０ ｇ，麦冬１０ ｇ，枸杞子 １５ ｇ，桂枝１０ ｇ，茯苓１０ ｇ，白芍１０ ｇ，丹皮１０ ｇ，桃 仁１０ ｇ，大贝１５ ｇ，炒栀子ｌ０ ｇ，瞿麦１５ ｇ，桑叶１０ ｇ，高良姜１０ ｇ。７剂，１剂／ｄ，水煎分服。 ９月７日二诊：述服药至第２剂时疼痛即减轻， 头晕亦减，耳鸣，脉细，舌红苔白。守上方７剂。 ９月２８日三诊：述乳房时痛，经Ｂ超检查，发现 双乳囊肿，脱发、耳呜减轻，胃痛多在饥饿时发生，但 不泛酸，尿微黄，脉微弦，舌红苔中微黄。上方加槟榔 １０ ｇ，玫瑰花６ ｇ。７剂。 按：乳腺增生属中医学“乳癖”范畴，陈实功《疡 科大全》云：“乳癖……多因思虑伤脾，恼怒伤肝，郁 结而成。”肝经布胸胁，肝阴虚则经气不利，日久气滞 国医论坛 ２０１１年３月 第２６卷 第２期 ·１６· ＦＯＲＵＭ ＯＮ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡｌ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｍａｒ ２０１１，Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．２
血瘀甚或痰凝而成乳癖；生气则肝郁加剧故痛增；头 晕痛、经行腹痛、脱发皆关乎肝；肾阴虚则腰痛；阴虚 及阳，传病于胃，胃阳亦虚，故受凉则胃痛；脾津不上 输于面而生黄褐斑；脉弦及舌红为阴虚，沉主阳虚。 ４下肢抽掣 邵某，男，４４岁，２００９年ｌ０月１２日初诊。诉左 下肢有抽掣感约１２ ａ。１２ ａ前不慎从摩托车上摔下， 左下肢着地，左侧关节肿痛，治疗后消失，不久左下 肢酸麻胀，经常有抽掣感，难以控制，左脚轻度不适。 脉弦，舌红苔白边有齿印。证属肝郁脾虚，气滞血瘀。 治宜疏肝解郁，健脾和营，活血化瘀。方投逍遥散合 桃红四物汤加昧：当归２０ ｇ，自芍２０ ｇ，柴胡１０ ｇ，薄 荷８ ｇ，茯苓１０ ｇ，白术１０ ｇ，炙甘草ｌＯ ｇ，生姜３片， 熟地１０ ｇ，川芎１Ｏ ｇ，桃仁１０ ｇ，红花ｌ０ ｇ，薏苡仁 ３０ ｇ，川牛膝１５ ｇ。７剂，１剂／ｄ，水煎分服。 １１月２ Ｅｔ二诊：述药后抽掣频率减少，又诉有 前列腺炎史，现会阴部微胀，小便淋漓不尽，脉微数， 舌红苔微黄。上方加丹皮１０ ｇ，栀子１０ ｇ。７剂。 １１月９日三诊：药后左下肢酸麻胀及抽掣感发 作间隔时间延长，睡觉时手指抽动．视物模糊，眼于 痒，偶流泪，饮食、二便尚可，脉微弦，舌红苔白边有齿 印。用初诊方加苍术１０ ｇ，黄柏ｌ０ ｇ，菊花１５ ｇ。７剂。 按：抽掣属风象，病在筋，责之肝，筋脉失养，不 荣则酸麻胀，结合舌脉而投以逍遥散。血虚生风，久 病人络，故加桃红四物等。二诊补叙之病及三诊之症 同样责之肝。 ５ 胃病 岳某，女，４８岁，２００９年１２月２日初诊。胃脘不 适或疼痛４ ａ。４ ａ前胃脘不适感或疼痛，恶心，头昏， 胸脘灼热，呃逆，大便Ｅｌ １行，色黑，夜尿４～５行，自 觉有火，项痛，两肩恶冷，手麻。脉细沉，舌红苔白而 润。证属脾胃阴阳两虚兼湿邪内停。治宜健脾利湿， 滋补肝肾。方投一贯煎合葛根汤加味：生地１５ ｇ，当 归１０ ｇ，川楝子８ ｇ，北沙参１０ ｇ，麦冬１０ ｇ，枸杞子 １５ ｇ，炙麻黄６ ｇ，葛根１５ ｇ，桂枝１０ ｇ，白芍１０ ｇ，生 姜３片，炙甘草８ ｇ，大枣１２枚，羌活ｌ０ ｇ，杏仁１０ ｇ，白蔻仁８ ｇ，薏苡仁２０ ｇ，白芷６ ｇ。７剂，１剂／ｄ， 水煎分服。 １２月ｌ１日二诊：胃痛、恶冷、灼热及火气俱失， 呃减，能食，夜尿２～３次，大便稀日２行，余症同上， 脉沉，舌红苔少中自。上方去白芷，加防风１０ ｇ。７ 剂。 按：灼热、呃逆、自觉有火等为胃热；大便黑当是 热迫血行、血溢肠道所致；脉细沉主脾湿；传病于肾 则夜尿３～４次；足太阳膀胱经经气不利，津输障碍 则项痛、恶冷、手麻、头昏；舌红乃肝。纾阴虚之征。陈 师认为，“见脾（胃）之病，知肝所传，当先实肝”。故用 贯煎养肝肾之阴以治胃；肝阴虚，疏泄不及则脾虚 湿聚，是以加杏仁、蔻仁、薏苡仁以取三仁汤之意；葛 根汤可开泻太阳阳明。 ６腹满 王某，女，５２岁，２００９年８月３１日初诊。诉腰腹 俱胀或痛约５ ａ。从５ ａ前开始腹胀，甚则疼痛，波及 腰部，饭后加剧，有时呃逆，矢气较少，尿黄，月经尚 可。脉沉弦，舌红偏暗，苔白边有齿印。证属肝气郁 滞，阳虚兼脾虚。治宜疏肝健脾，暖肝散寒。方投逍 遥散合吴茱萸汤加昧：当归１０ ｇ，白芍１５ ｇ，赤芍１５ ｇ，柴胡８ ｇ，薄荷８ ｇ，茯苓１５ ｇ，白术１２ ｇ，炙甘草８ ｇ，生姜６片，吴茱萸６ ｇ，党参１５ ｇ，大枣７枚，厚朴 １０ ｇ。７剂，１剂／ｄ，水煎分服。 ９月７日二诊：药后矢气频，腰腹胀满大减，尿 微黄，脉弦，舌红苔白。上方加佩兰１Ｏ ｇ。７剂。 ９月１４日三诊：药后腹胀基本消失，由过去每 日只吃两餐变为３餐，但食多则胃胀，脉微弦，舌红 苔少。守上方７剂。 按：脉弦主肝病，沉为阳虚。肝郁阳虚，疏泄不利， 加之脾胃运化不及，故胀或痛，饭后加剧，呃逆；湿邪 下注则腰亦胀。吴茱萸汤以吴茱萸为君药，归肝、脾、 胃三经，有温暖肝胃、燥湿下气、开郁化滞之功。 ７脑鸣 胡某，女，５７岁，２０１０年４月１日初诊。脑呜月 余。１个月前夜晚脑呜，影响睡眠，或昏，左胸骨痛， 头重，右膝下麻，背痛，夜尿２次，有脑梗病史， Ｂｐ１５２／７８ ｍｒｎＨｇ（１ ｍｍＨｇ一０．１３３ ｋＰａ）。脉弦，舌 红苔中根白。证属肝气郁滞，阴虚兼脾虚，湿热下注。 治宜疏肝滋阴健脾，清热利湿。方投丹栀逍遥散、一 贯煎合四妙丸加味：当归２Ｏ ｇ，白芍１５ ｇ，赤芍１５ ｇ， 柴胡８ ｇ，薄荷８ ｇ，茯苓１５ ｇ，白术１２ ｇ，炙甘草８ ｇ， 生姜３片，生地１５ ｇ，川楝子８ ｇ，北沙参１Ｏ ｇ，枸杞 子１５ ｇ，苍术１０ ｇ，黄柏１０ ｇ，怀牛膝１０ ｇ，薏苡仁 ２０ ｇ。７剂。１剂／ｄ，水煎分服。 ４月８日二诊：药后诸症俱减，眠佳，咽梗， Ｂｐｌ１０／７０ ｍｍＨｇ，脉略数，舌红苔薄白。上方加玄参 １０ ｇ。７剂。 按：脑为髓之海，《灵枢·海论》说：“髓海不足， 则脑转耳呜。”《医林改错·脑髓说》中记载：“两耳通 脑，所听之声归于脑。”所以脑鸣、头昏可责之于肝 肾。而少阳胆经过头之两侧达于耳，结合脉象，可知 此证与肝胆密切相关。肝气郁结，肝阴耗伤，肝阳上 扰头目，加之肾精不足，髓海空虚，水不涵木故脑转 耳鸣。丹栀逍遥散疏肝泻火，补脾助运；一贯煎滋补 肝肾之阴，疏肝理气；四妙丸清利湿热。三方合用，髓 海得补，肝气条达，则脑鸣自消。 （收稿日期：２０１０—１２—２６）