安徽省农村建档立卡贫困人口

先诊疗后付费和行为规范协议书

甲方：（贫困患者）身份证号码：

（签订协议人）身份证号码：

乙方（医疗机构）：

为更好地使甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，规范甲乙双方诊疗行为，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其有效居民身份证原件、城乡居民基本医疗保险卡（证）等证件材料，住院期间由乙方留存。转诊到省内市级、省级定点医疗机构住院治疗的，县域内医疗机构应协助甲方办理或提供转诊手续。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。

三、乙方不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目，如确需使用目录外药品、材料和非医保检查、诊疗项目时，应事先书面告知甲方本人或其家属，由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入综合医保报销范围。未征得甲方同意的非合规费用支出由乙方自行承担。

四、因甲方及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用不纳入综合医保补偿范围，由甲方自行承担。因乙方截留病人或无

故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由乙方承担，不纳入综合医保范围。

五、甲方不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医疗机构通知当地政府劝离出院；对拒不听从劝告的，与其他扶贫政策联动进行约束。

六、甲方出院时应向乙方一次性交清住院期间需个人承担的医药费用，否则乙方有权暂扣甲方或其家属提供的相关证件资料。

七、甲方医药费用未结清或恶意拖欠住院费用的，乙方有权将情况报告同级卫生计生行政部门，计入甲方个人诚信档案，今后患者本人及其家属或签订协议人将在全省范围内不再享受“先诊疗后付费”和“一站式”即时结算等政策。同时，各级卫生计生行政部门有权将有关情况通报至甲方所在地政府及有关部门，予以追缴相关费用。乙方也可根据本协议约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

九、本协议自签订之日起生效。

甲方签字：

（贫困患者）身份证号码：

（签订协议人）身份证号码：

联系电话：

年月日

乙方签字（签章）：

年月日