关于医疗纠纷协议书
医疗纠纷协议书1
甲方： 联系电话： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住
址： 联系电话： 与患者关系： 邮政编码 □患者本人、□法定
监护人、□委托代理人、□其他直系亲属： 甲乙双方就患者 (身
份证号码： )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷，
乙方认为

甲方： ——
—— 联系电话：——
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 ——
在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，
现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、
二、甲方同意一次性补偿乙方人民币—— 元，并全免乙方
在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币
——元医疗费用。

三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性
支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应
向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的——元人
民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲
方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不
会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的
十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其
依据本协议所取得的——元 人民币的补偿费外，还应向甲方支
付 该费用的十倍人民币的违约金。

六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具
有同等法律效力。

七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
见证人：(签字)
年 月 日
医疗纠纷协议书2
甲方：——————医院
乙方：——————(患者或其家属)
鉴于患者————曾于————年——月——日至————年
——月——日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发
生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、
诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，
经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：
——市————年度职工平均工资：__元。
——市————年度城镇居民平均生活费：——-元。
——市城镇居民最低生活保障金：————元。
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)
第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分
期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方
因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理
由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支
付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授
权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：————医院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——
日

医疗纠纷协议书3
协议双方：
甲方：__________男，_____年_____月_____日(农历)出生。
乙方：__________男，_____年_____月_____日(农历)出生。
甲、乙双方经平等协商，自愿就土地代耕，达成协议如下：
一、甲方自愿将自己家庭承包经营的庙仙乡项寨村独东组三
亩七分麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界
线：东以郑家力的池塘为界，西以郑维业一亩五分田为界，南以
本组老渠道为界，北以郑国业稻场为界，面积三亩七分整，多少
以此面积为准。承包期限为十五年，即20XX年__月31日至2026
年__月31日止。

二、双方商定委托代耕费十五年共计柒万元整，于本协议签
订时一次性由乙方付清甲方。

三、本合同期满，乙方必须保证将甲方的三亩七分田复耕。
合同期间国家粮补由甲方享有，如若交农业税及三税提成由甲方
负责交纳。

四、如若合同到期，乙方不能将此田复耕，乙方必须赔偿此
田块分配个人每亩面积500公斤稻谷、300公斤小麦市场行情利
润为标准(投入的种子、农药、化肥的费用，别无其它费用)。

五、乙方塘埂外围不得栽树。
六、本协议双方签字即生效，不得反悔，不得违约。如有一
方违约，除赔偿给对方造成的实际损失外，加赔叁万元的违约金。

甲方： 乙方：
20__年4月27日
医疗纠纷协议书4
甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国合同法》本着平等、互利原则，根据
甲方需求，更好的满足服务于患者出发，就“颈腰疼痛专科”合作
双方平等协商后达成以下协议：

一、共建项目：颈腰疼痛专科：
业务范围：颈、腰椎、四肢关节疼痛、康复理疗、中医科
二、管理方式：
合作专科纳入医院的统一管理，科室实行独立经济核算，实
行自负盈亏。

三、甲方权利与义务：
1、甲方提供项目所需业务用房(包括门诊、办公室、住院病
房、手术室)，电脑收费软件、网络、住院床位及水电等辅助设
施;

2、提供挂号、收费、住院、医疗保险等手续办理和票据;
3、收费室、财务室、临床辅助检查科室、供应室等为专科
提供服务;

4、协助乙方办理专科所需医疗广告、医疗设备的证明以及
专科医务人员办理执业注册等手续;
5、负责专科遇到的医政、药政、物价、税务、工商、医保
等部门的检查及验收;

6、负责专科医保的项目申请;
7、不得新增加与专科业务冲突的同类医疗服务项目，允许
乙方购进药品。

五、乙方职责：
1、负责专科的形象策划和市场开拓;
2、按专科需要，聘请专家、教授参与专科工作;
3、负责专科的医疗设备、技术支持以及专科设备的耗材和
项目日常维护等方面的费用支付;

4、负责市场开拓费用以及乙方工作人员的工资;
5、负责专科病人的诊治，在治疗过程中熟练掌握、运用医
保政策。

六、结算及利益分配：
甲、乙双方对专科的收益按照本协议之约定进行分配，甲方
同意在院内财务系统中为专科设立专门账目，独立核算，专科门
诊收入与自费住院收入在每月10号前结算给乙方，医保结算费
用以到账时间3日内结算给乙方。甲方不得以任何理由拒绝核算
付款，甲方未及时结账，甲方支付乙方按1%/天收取滞纳金。

甲方收入的费用：
甲方每年收取10万元科室成本折旧费，按营业额总收入的
10%业务管理费。水电费乙方负责，物业费甲方负责。

乙方收入的费用：
1，临床辅助检查费(包括检验、B超、心电图、放射、)乙方
收取25%;外检项目乙方自己负责。

2，药品管理费：
七、专科正式启动时交风险押金10万元。
八、医疗纠纷和事故约定：
合作项目运营严格遵守法律、法规及医院的各项规章制度，
严格按照医疗技术操作规程进行医疗工作，依法行医，按章收费，
杜绝医疗纠纷、事故的发生。确有医疗纠纷或事故发生，甲乙双
方协商解决，一般医疗纠纷(2万元以内)由甲方出面。乙方参与
解决纠纷问题，费用由乙方承担，重大医疗事故纠纷其费用分担
甲方10%，乙方90%。

九、协议期满及协议终止：