小儿腹腔镜手术特殊要求
• 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 • 小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱，
放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏 • 新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反 应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放， 引起右向左分流
禁忌症
• 先天性心脏病 • 凝血功能障碍 • 严重外伤性气胸 • 肠梗阻 • 大量腹水
麻醉处理—并发症
• 气栓 • 皮下气肿 • 气胸 • 纵隔与心包积气 • 胃内容物误吸
麻醉处理—并发症—气栓
• 实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢
注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细 血管膜吸收 • 大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表 现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、 PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停， 胸前壁听诊闻及水车样杂音。 • 处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓， 心跳骤停病人行心肺复苏。
对氧合的影响
• 当心脏指数降低，影响氧运输 • 伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧
合，SpO2可明显降低。
生理功能的影响—循环功能
• 气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心 脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力 明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内 压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用）
• 气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经 内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显 上升
• 长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳 酸血症
• 高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素， 去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下 降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神 经作用。
对肝、肾、脑循环的影响
• 致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症 • 小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，
潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常 • PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中
除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者 之间相差3～6mmHg
生理功能的影响--呼吸功能
• 术前准备：常规准备 补充血容量，纠 正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除 急症外延期手术
• 术前用药： 阿托品0.02mg/kg • 诱导：丙泊酚2～2.5mg/kg，顺式阿曲库
铵0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。 • 维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉
呼吸参数
• VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min，I：E 为1：1.5～2.0
麻醉处理—并发症—皮下气肿
• 一般发生在气后30min左右 • 当出现PETCO2升高经过度通气不能下降
，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁 有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时 应考虑皮下气肿。 • 多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针 尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹 壁之间的空隙所致。
麻醉处理—并发症—皮下气肿
• 对心功能较差的患儿应避免应用直接抑 制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的 麻醉药如异氟醚更为有利
• 腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心 动过缓
麻醉管理—呼吸
• 婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈 肌的升降来维持。气腹使腹内压升高， 膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限
• 腹膜面积相对较大，高碳酸血症
• 腹部巨大肿块 • 严重的脊柱畸形 • 慢性阻塞性肺病 • 颅内占位性病变
生理功能的影响--呼吸功能
• 人工气腹 • CO2 • 优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，
很少发生气栓。 • 缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功
能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。
生理功能的影响--呼吸功能
肺顺应性和功能残气量 CO2内环境 对氧合的影响
• 门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉 压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升
• 气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤 过率仅为基础值的21%-23 %，肾血管阻力增加 55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而1216mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微
对肝、肾、脑循环的影响
小儿腹腔镜手术的麻醉
我院的儿童腹腔镜手术
适应症--诊断
• 肝、脾、肠活检 • 胆管造影 • 肿瘤活检 • 腹股沟探查 • 腹腔探查
适应症--治疗
• 幽门环肌切开 • 胆囊切除 • 胆总管扩张根治 • 阑尾切除 • Meckel憩室切除 • 脾切除
• 肠套复位 • 精索静脉曲张切除 • 胃底折叠 • 肾脏手术( • 辅助巨结肠根治 • 卵巢囊肿切除
心律失常 • 加强监测
麻醉注意事项
• 循环呼吸稳定 • 防治并发症
麻醉管理—对循环影响
• 直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍 • 胸腔内压升高，静脉回流降低 • 压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩，
气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管 阻力来维持血压 • 腹内压升高，通过迷走神经反射可引起 心率减慢
麻醉管理—循环
• 气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅 内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压 力及体内CO2水平有关。
麻醉方式
• 气管内全麻 • 可复合硬膜外或骶管麻醉
麻醉原则
• 快速、短效、安全 • 能解除人工气腹造成的不适 • 尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理
变化 • 术后患儿能尽早康复
麻醉处理--术前用药及诱导
• 处理：先排除气胸、纵隔与心包积气， 皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气 。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管 导管。
生理功能的影响--呼吸功能
肺顺应性和功能残气量
• 膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残 气量降低20%－50％。功能残气量降低幅 度与体形有关，肥胖患儿可达50%
• 体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺 应性即时降低约43％，头高位时即时降 低32％-48％
生理功能的影响--呼吸功能
• CO2内环境
• 根据PETCO2调节呼吸机参数
麻醉管理--常规监测
• HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体 温
• 气腹前、气腹后5min、15min、放气后 5min及必要时监测动脉血气。
• 小儿腹腔镜气腹压力1.07～1.60kpa(8～ 12mm/Hg)。
麻醉管理--气腹建立
• 气腹前适当补液 ，先给10-20ml/kg • 使用较低的气腹压，避免快速充气引起