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中原工因私出国（境）申请表
编号：
1、个人情况
姓名
请核对户口簿
性别
出生日期
请核对户口簿
年月日
出生地
请核对户口簿
所在单位
行政职务
职称
政治面貌
外况
联系电话
配偶姓名
2、出国（境）情况
出国（境）
时间
预计自年月日至年月日，共计天（月）
实际自年月日至年月日，共计天（月）
出国（境）
活动类别
探亲□访友□旅游□自费留学□劳务输出□移民□就业□其它：
主要出国（境）国家
（地区）
1
2
3
境外邀请单位
通讯地址
3、相关单位意见
申请人所在部门意见：
签发人及公章：
年月日
人事处意见：
签发人及公章：
年月日
主管院领导意见：
签发人：
年月日
填写说明：
1、此表前两项由申请人本人填写，不需要另写申请报告，要求内容真实，可以打印。
2、出国（境）时间中的实际时间由人事处负责填写。