门诊人均费用（元） ：
2.2. 年住院人次： 人均住院费用（元） ： 人均床日费用（元）： 人均住院天数：
2.3. 年手术人次：
2.4. 床位使用率：
年
年
3. 经济情况：
项目
上两年度
年
年
3.1. 年收入总计
预算经费
其中：
专项经费
业务收入
3.2. 年业务收入中 A：门诊收入
其中：药品费
检查化验费 其它费
上述资料复印件以 A4 纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成 册。
医疗机构情况表
单位名称
单位地址 邮政编码 执业许可证号
法定代表人 收费许可证号
社会保险登记证编号 机构类型 医院等级
参加社会保险人数 所有制形式 主管部门
机构性质
营利（ ) 非营利（ ） 医疗机构开业时间
服务对象
内部（ ）社会（ ） 医疗服务面积
1.5. 万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数（填具体数，没有填 0）
CT： 台；MRI: 台;X 光（ CR/DR）： 台；彩超： 台；B 超： 台；
生化仪： 台；碎石机： 台；透射仪： 台；内窥镜： 台；其他
万元以上设备：
台；
1.6. 年底固定资产额（万元） ：
2. 医疗工作情况：
上两年度 项目 2.1. 年门诊人次：
市 （县 / 市区） 乡（镇） 医院（门诊部 / 卫生院 / 所 / 室）
单位编码：
1. 基本情况调查：
1.1. 职工总数：
其中 : 医务人员数： 护理人员数：
医技人员数：
后勤管理人员数：
其他：
1.2. 签订劳动合同人数： 1.3. 参加社会保险人数： 1.4. 床位数：
其中：编制床位数：
开放床位数：
B：住院收入
其中：药品费
检查化验费
手术费
其它费用
C：制剂收入 D：其它收入
科室
病床数
科室
科 室 设 置 及 病 床 数
病数
科室
病床数
申 请 单 位 意 见
法定代表人签字：
县区社 会保险 事业局
意见
市社会 保险事 业局意
见
（印 章） 年月日
（印 章） 年月日
（印 章） 年月日
附件 4
六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书
申请单位 申请时间
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门” 一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责 基本医疗保险服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本， 《收费许可证》 ，《营业执照》 、 《组织机构代码证》副本、 《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营 利性医疗机构提供） ； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生 计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三） 法定代表人和负责人的身份证 （存在合作关系的还应提供合作者的 信息和合作协议） ； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附 近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休 人员提供退休证） ； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、 社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设 置情况； （八）医疗设备清单； （九） 各项规章制度、 人员岗位责任制度、 国家制定或认可的医疗、 护理、 医技操作规程。
申请医保定点 类型
开户银行 及账号
基本医疗保险 管理部门
城镇职工基本医疗保险 （ ）城镇居民基本医疗保险 （ ） 城镇职工生育保险（ ）
是否独立法人 是（ ）否（ ）
负责人 专职人数
联系电话 兼职人数
卫生 技术 人员 构成
医生 护士 医技人员 其他人员
总人数
高级职称 中级职称 初级职称
合计
医疗机构情况表