复方玄驹胶囊治疗慢性前列腺炎临床疗效观察表
基本信息：编号：日期：
姓名：__________ 年龄：______ 民族：_____ 职业：联系方式：___________
主诉：未婚/已婚，婚后_____年。

临床症状：________________________________
既往史：________________________________ 家族史：_______________________________
一般检查：
EPS：白细胞（WBC）：阴性__ __；+__ __；++__ __；+++以上__ __
卵磷脂小体（FAT）：阴性__ __；+__ __；++__ __；+++以上__ __
肛门指检：质地：饱满，软硬不均，炎性结节，较韧；压痛：局限性压痛；大小：增大、正常、缩小
CPSI评分：CPSI总分：疼痛或不适评分：排尿症状评分：生活质量评分：
IIEF-5评分：正常（≥22分）____；较轻（12~21分）____；中度（8~11分）____；重度（5~7分）_______ 早泄（射精潜伏期）：__ _ _ ；尿流率检测： ml/s
诊断：治疗方案：
治疗后改善情况：
日期：__________
肛门指检：质地：饱满，软硬不均，炎性结节，较韧；压痛：局限性压痛；大小：增大、正常、缩小
EPS中WBC：___；FA T：___；CPSI总分：_ _；疼痛症状：_ _分；排尿症状：__ 分；生活质量：_ 分；IIEF-5评分：____分；射精潜伏期：____。

尿流率： ml/s
日期：__________
肛门指检：质地：饱满，软硬不均，炎性结节，较韧；压痛：局限性压痛；大小：增大、正常、缩小
EPS中WBC：___；FA T：___；CPSI总分：_ _；疼痛症状：_ _分；排尿症状：__ 分；生活质量：_ 分；IIEF-5评分：____分；射精潜伏期：____。

尿流率： ml/s
日期：__________
肛门指检：质地：饱满，软硬不均，炎性结节，较韧；压痛：局限性压痛；大小：增大、正常、缩小
EPS中WBC：___；FA T：___；CPSI总分：_ _；疼痛症状：_ _分；排尿症状：__ 分；生活质量：_ 分；IIEF-5评分：____分；射精潜伏期：____。

尿流率： ml/s
慢性前列腺炎症状评分(NIH－CPSI)
一、疼痛或不适症状
1、在过去1周，下诉部位有过疼痛或不适吗？
a. 直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间即会阴部是（1）否（0）
b. 睾丸是（1）否（0）
c. 阴茎的头部（与排尿无相关性）是（1）否（0）
d. 腰部以下，膀胱或耻骨区是（1）否（0）
2、在过去1周，你是否经历过以下事件
a. 排尿时有尿道烧灼感或疼痛是（1）否（0）
b. 在性高潮后（射精）或性交期间有疼痛或不适是（1）否（0）
3、在过去1周是否总是感觉到这些部位疼痛或不适
a. 从不（0）
b. 少数几次（1）
c. 有时（2）
d. 多数时候（3）
e. 几乎总是（4）
f. 总是（5）
4、下列哪一个数字是可以描述你过去1周发生疼痛或不适时的“平均程度”：
（1）（2）（3） (4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）
1表示无疼痛，2～9依次增加，10表示可以想象到最严重疼痛。

二、排尿症状
5．在过去1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感？
a. 根本没有（0）
b. 5次中少于1次（1） c 少于一半时间（2）
d. 大约一半时间（3）
e. 超过一半时间（4）
f. 几乎总是（5）
6．在过去1周，是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿？
a. 根本没有（0）
b. 5次中少于1次（1）
c.少于一半时间（2）
d..大约一半时间（3）
e.超过一半时间（4）
f. 几乎总是（5）
三、生活质量的影响
7．在过去的1周里，你的症状是否总是影响你的日常生活？
a. 没有（0）
b. 几乎不（1）
c. 有时（2）
d. 许多时候（3）
8．在过去的1周里，你是否总是想到你的症状？
a. 没有（0）
b. 几乎不（1）
c. 有时（2）
d. 许多时候（3）
9．如果在你以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样？
a.快乐（0） b高兴（1） c.大多数时候满意（2）
d.满意和不满意各占一半（3）
e.大多数时候不满意（4）
f.不高兴（5） g难受（6）
按疼痛不适与排尿症状（6项0-31分）分为轻度（0-9）、中度（10-18分）和重度（19-31分）。

总体评分：轻度1-14分；中度15-29分；重度30-43分。

疼痛或不适症状得分：排尿症状得分：生活质量的影响得分：CPSI总分：
国际勃起功能指数（IIEF-5）调查问卷表。