大块肺栓塞
不稳定
治疗
抗凝
争议？ 溶栓
目前问题
溶栓过多 抗凝不足
抗凝禁忌症
活动性出血， 凝血机制障碍，严重的未控制的
高血压 严重肝肾功能不全及近期手术史 如确诊大多数相对禁忌症
有效的抗凝药物
普通肝素SUH 低分子肝素LMWH VK拮抗剂-华法林 新型抗凝药
抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求
急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用
对于继发于一过性(可逆转的)危险 因素的初次发作急性肺栓塞患者,我 们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个 月(1A级)。
对于初次发作的特发性肺栓塞患者, 我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6 至12个月(1A级)。
急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用
对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如 合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基 因突变)的初患肺栓塞的患者,我们推荐治疗12 个月(1C+级)
肺栓塞的抗凝治疗
抗凝是PTE的基本治疗方法
抗凝治疗有40多年的历史
抗凝效果% 治疗
非治疗
复发
2
52
病死率
0
26
Barritt D,Jordan S.Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:a controlled trial. Lancet.1960;1:1309-1312
UFH的副作用-ＨＩＴ
ＨＩＴ-肝素诱导的血小板减少症 肝素相关性血小板减少症是很严重的。如
果不被认识或适当处理，激发血栓形成， 可能是致命的 一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血 酶抑制剂水蛭素替代。
UFH的副作用-ＨＩＴ
预防:高危人群加强血小板的监测： 1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察 2，7-10天，14天复查
抗凝是PTE的基本治疗方法
溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌 血流动力学变化的大块肺栓塞 大块肺栓塞的概念
SBP＜90mmHg 或 较平时下 降≥40mmHg，持续时间＞15min 排除其它致血压下降原因
肺栓塞各种情况的相应治疗
血流动力学
非大块肺栓塞
（右心功能正常） 稳定
次大块肺栓塞
（右心功能不全） 稳定
抗凝是PTE的基本治疗方法
抗凝：适应症宽，安全，有效 对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期
使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦ Ｈ治疗（证据级别１Ａ）； 不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ （证据级别１Ａ）
Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S.
UFH抗凝
间断静脉给肝素增加出血危险 间断皮下注射肝素起始量要足，
仍注意监测APTT，起始5000U IV，17500U SC BID
UFH的副作用-出血
发生率3%，影响因素： 1，抗凝强度 2，自身基础状况 抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即
必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加 的利弊。
VK拮抗剂-华法林
华法林可有效预Leabharlann VTE复发 个体差异大，受影响因素多 监测指标：INR2.0-3.0
华法令的应用
低强度抗凝和标准强度抗凝对比
病例数
低强度抗 370 凝 标准强度 369 抗凝
复发率 /yr 1.9%
0.6%
主要出血 总出血率 率
0.96
4.9
0.93
3.6
华法令的应用
抗凝治疗须注意的问题
• 早期：一旦高度怀疑ＰＥ，在等待 诊断性检查结果的同时，即开始抗 凝治疗。
• 足量：有效抗凝，UFH 按APTT调节； LMWH按公斤体重给药
• 足疗程：连用至少5天,即使INR>2.0
UFH作用机制
UFH抗凝
治疗窗窄，必须监测保证有效性和安 全性
有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍 达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)
- Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S.
抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可 靠，无需实验室检查(孕妇除外)
引起血小板降低的危险性较小 按体重固定剂量给药
Study
Relative Safety and Efficacy of LMWH and UFH in Patients With PE
Treatme
nt
n
Recurrent Thrombosis, %
<35(<对照值的1.2倍)
80U/kg静脉注射,再增加输注速度 4U/kg/h
35-45(1.2-1.5倍)
46-70(1.5-2.3倍) 71-90(2.3-3.0倍)
40U/kg静脉注射,再增加输注速度 2U/kg/h
速度不变
降低输注速度2U/kg/h
>90(对照3倍)
暂停输注1h,再降低输注速度3U/kg/h
Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med. 1996;156:1645–1649.
对于接受无限期抗凝治疗的患者, 应定期进行风险效益评估以决定 是否继续治疗(1C级)。
华法林治疗的并发症
出血：4-5%，与抗凝强度、患者基 础状况有关， INR 2.5(2.0-3.0)
皮肤坏死： 胎儿畸形：孕妇忌用
新型抗凝药物
针对Ⅱａ和Ⅹａ因子的抑制剂，如合成戊糖和 口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran
•治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗 剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化 比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素 (1A级)。 •起始剂量目前无一致意见
British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003, 58(6):470-83.
对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、Ⅴ因子 leiden突变或凝血酶原20210基因突变、高高 半胱氨酸血症、Ⅷ因子水平高(>90%正常)的初 次发作肺栓塞患者,我们推荐治疗6至12个月 (1A级)
急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用
对于发生两次或两次以上肺栓塞 的患者,我们建议无限期治疗(2A 级)。
（2）Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射q12h；单次总 量不超过180mg。
（3）Nadroparin钙：86anti—X a IU/kg皮下注射， q12h，连用10d；或171anti—X a IU/kg皮下注射， 每日1次，单次总量不超过17100IU。 (4)Tinzaparin钠：175anti—X a IU/kg·h-1皮下注射。 不同厂家制剂需参照其产品使用说明。
-70 (-580–58)
>0.2
Dalteparin (Fragmin)
2/433 5/464 (0.5) (1.0)
55 (-99–90)
>0.2
Kuijer PMM, Prins MH, Buller HR. Low-molecular-weight heparins: treatment of venous thromboembolism. In: Sasahara AA, Loscalzo J, eds. Advances in Therapeutic Agents in Thrombosis and Thrombolysis. New York, NY: Marcel Dekker; 1997:129–147.
Nadroparin 4/446 10/436
(Fraxiparin) (0.9) (2.3)
59 (-16–86)
0.09
Tinzaparin 1/213 11/219
(Logiparin) (0.5) (5.0)
91
<0.01
Enoxaparin 5/314 3/320 (Clexane) (1.6) (0.9)
Incidence of Major Bleeding Complications During Initial Treatment and for 48 Hours After Heparin Cessation: UFH vs LMWH
Agent
Patients, n (%) Relative Risk Reduction (95% CI) P LMWH UFH
ＨＩＴ者LMWH避免使用，在血小板恢 复之前不建议使用华法林
低分子量 (LMWH) 肝素
普通肝素为未加区分多聚体混合产品，平均 分子量从10000到16000不等 近年来，经过区分处理选出的低分子量 (LMWH) 肝素引入临床，分子量在 4000 6000 daltons 之间