小学教师因病缺勤登记及追踪记录表
日期
姓名
组 别
性别
/Байду номын сангаас
出生年月
民族
户籍地址
近14天内
\
居住地址
体 温
身体异常症状
近14天内
是否有发热、咳嗽、乏力等症状：□是 ■否
是否到过唐山以外地区：□是 ■否
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出行日期：
交通工具： □ 火车 车次座位号□ 飞机 航班号
是否去过湖北、武汉等重点疫情防控地区：□是 ■否
备注
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；
，
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追踪记录
日期
当日身体情况及治疗措施
备注
以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。
是否接触过湖北、武汉等重点疫情防控地区人员：□是 ■否
是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是 ■否
家庭成员
是否有发热、咳嗽、乏力等症状
是否去过湖北、武汉等重点疫情防控地区
是否接触过湖北、武汉等重点疫情防控地区人员
是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史
最近14天内去过哪里，交通方式及接触的人员
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