医师变更执业注册申请审核表表格编号：__________
申请人信息：
姓名：____________________________
性别：____________________________
出生日期：________________________
国籍：____________________________
身份证号码：______________________
办公电话：________________________
移动电话：________________________
电子邮件：________________________
旧注册信息：
执业证书编号：_____________________
注册机构：_________________________
注册类别：_________________________
执业地点：_________________________
变更信息：
申请变更时间：_____________________
变更原因：_________________________
新执业地点：_______________________
新注册类别：_______________________
新注册机构：_______________________
新执业证书编号：___________________
申请材料：
1. 申请人身份证明材料（复印件）；
2. 原执业注册证书（原件）；
3. 变更原因说明（详细叙述变更原因）；
4. 新注册机构接受函（复印件）；
5. 新执业地点合同或租赁协议（复印件）；
6. 其他相关材料（如有）。

申请人承诺：
1. 本人提交的上述申请材料真实有效；
2. 若申请获批，将遵守相关执业规定，并按时办理变更登记手续；
3. 若申请被驳回或有其他决定，本人将予以合理接受并配合执行；
4. 若有违反法律法规或伪造材料等行为，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________ 日期：
_________________________
审核意见：
1. 审核人：________________________ 日期：
_________________________
2. 结论：_______（批准／驳回／需补充材料）
3. 补充材料要求：____________________
审核人签名：_____________________ 日期：
_________________________
注：此为医师变更执业注册申请审核表，申请人应如实填写所有信息，并提交相应材料。

医师变更执业注册需要经过专业机构的审核和批准，以确保医师执业的合法性和规范性。

审核人将根据申请人提供的信息和材料进行审核，并根据相关规定作出相应决定。

申请人应配合审核人的工作，提供准确、真实的申请材料，并如实填写申请表格中的各项信息。