特殊门诊慢病申请表
2018年
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者(或家属)签字: 年 月 村委会意见: 乡镇领导意见:
日
签字(盖章): 年 月 日 合疗科意见: 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见: 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见:
签字(盖章): 年 月 日
签字(盖章): 年 月 日
签字(盖章): 年 月 日 主任或分管领导意见:
签字(盖章): 签字(盖章): 年 月 日 年 月 日 说明:1、每年度6月30日前申请,第四季度12月10日之前报销,逾期不予受理。 2、患者需提供资料:合疗本、户口本、身份证、一卡(折)通(原件与复印件),申 请慢病病种的诊断证明,门诊病历,县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件,2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。