□ 否
目前是否接受社区美沙酮维持治疗： □是（社区美沙酮维持治疗编号:□□□□□□□□□□□□） □否 自上次随访以来，做过CD4+检测 测日期：___年__月___日） 随访执行单位： 随访责任人： 次（最近一次CD4+检测结果： ___个/μ l；检 随访日期： 年 月 日
备注：
随访表填写注意事项
过去3个月，是否共用过注射器注射毒品： □是 □否 如果回答“是”，在最近3个月有_______人与您共用过注射器？
□未发生性行为
□未注射吸毒行为
过去3个月，是否参加针具交换： □是 □否 如果回答“是”，在最近3个月交出针具____支/换回针具____支？
□未注射吸毒行为
若为育龄妇女，完成如下问题（若为非育龄妇女，以下三项不选择）： 是否采取避孕措施： □是 □否 是否怀孕： □是 □否 是否分娩： □是(活产 个/死产 个) □否
（三）提供转介服务
CD4检测 抗病毒治疗 结核治疗 美沙酮 母婴传播阻断 性病防治 关怀救助、非政府组织 所有的转介都需做好记录。

（四）阳性孕产妇随访管理
对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保 健服务。主要内容包括： 孕产妇的转介按照《广州市预防艾滋病母婴传播工作实 施方案》（穗卫基[2009] 20号文）执行。 婴儿随访： ① 喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，母 乳喂养6个月时断奶；杜绝混合喂养； ② 生长发育监测：同正常儿童 ③ 疫苗接种：活疫苗，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓 灰 质炎疫苗暂缓接种； ④ HIV抗体检测：12个月、18个月检测抗体； ⑤ 加强营养指导：钙、铁、锌、维生素A、维生素D营养状 况，辅食添加。

信息真实完整


逻辑查错
痕迹资料管理： 有网报条件的社区，随访后及时录入数据，同时 复印一份随访表交给所在区CDC ，原件留底存档； 无网报条件的社区，将随访表复印留底保存，及 时将随访表原件交给所在区CDC，由CDC录入。
（二）行为促进，需求评估


无论病情如何，无论免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能 通过高危行为将HIV传播给他人。 感染者、病人有高危行为时，可能再次感染，成为 HIV多重感染 者，或者合并其他感染，导致疾病加速进展或病情恶化。
1、行为干预 （1）推广使用/免费发放安全套→促进安全性行为（夫妻性伴双方 均为阳性时，性行为也需采取安全措施，即正确使用安全套）。 （2）转介社区美沙酮维持治疗、针具交换→减少吸毒/共用针具吸 毒 （3）宣传教育：设置宣传栏和摆放宣传资料，通过播放影音制品， 张贴宣传画、发放宣传册等。
二、行为促进，需求评估
3、一些基本事实
抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否每 日都能按时按量服药； 抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，也不能防止将病毒传染给 他人，因此你必须坚持继续服药，仍然必须要使用安全套， 进行安全的性行为；
终身服药并且有良好的依从性才能保证治疗的成功；
抗病毒药物很可能会带来副反应。大多数副反应会自行消 失，有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。 如果想停药，需要向专门的HIV 医生咨询并得到认可 如果服药不规范（不遵守服药方法），病情会继续恶化。 这种情况不一定会在短期内出现，可能会需要几周、几个 月甚至几年。
过去3个月，
过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织(包括政 府和非政府组织)或个人的关怀、支持和服务： 宣传咨询（宣传材料、咨询服务）：□是（获得安全套____个/获得宣传材料 ____份） □否 药物提供（提供抗机会性感染药物）：□是 □否 关怀救助（经济支持、生活帮助）： □是 □否 过去6个月是否接受过结核病筛查： □是（□肺结核 □肺外结核 □未患结核 □结果不清楚 ）□否 目前是否接受抗病毒治疗： □是（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□）
④
⑤ ⑥ ⑦
美沙酮
母婴传播访表填写
卡片编号：唯一的，从网上导出 随访状态： □随访(第___次) ：本次随访到 □失访（此次随访结束）：开展随访，但没随访到 □查无此人（以后无需随访）：只能首次随访时能填写。 提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则 造成后续随访困难。
四、注意事项
（一）遵循咨询的基本原则
尊重：知情同意，关系平等，关注求询者的受益，不要对 诸如性取向、职业等非直接的个人信息作出过多的反应。 不评判：不要以教育者自居，要求求询者必须如何做；对 求询者的过去、现在或将来可能的行为不进行道德评判 启发与自我决策：助人自助
坚持职业关系：情感、利益
宽松防治环境
Thanks！
（五）治疗依从性监督
依从性：按时按量服药，按时复诊
1、正确服药 必须每日都要按时按量服药，不能擅自停药； 如果漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用； 不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案 和治疗剂量。 2、一些可帮助患者提高依从性的方法 ——闹钟提醒(手表或者手机提醒)； ——与其他容易方便记忆的行为相联系； ——建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置； ——把药物放在容易看见的地方； ——鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。
现住地址(详填)： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
一定要详细填写 ，现住址发生变动及时订正。
是否已死亡： □是（死亡日期：____ 年___月____日） □否（跳至下一栏） 死亡时病程阶段： □艾滋病病毒感染者 □艾滋病病人 主要死因： □艾滋病 □自杀 □吸毒过量 □其他(请注明) （死亡个案随访到此结束） 过去6个月有无以下临床表现(可多选)： □无不适临床表现 □原因不明发热持续1个月及以上 □原因不明腹泻持续1个月及以上 □最近3个月内体重下降10%以上 □成人鹅口疮□反复发作的单纯疱疹 □半年内活动性肺结核或/和肺外结核 □其他艾滋病相关性疾病___________________(请注明)
病程阶段：□艾滋病病毒感染者
□艾滋病病人（艾滋病确诊日期：___年__月_ 日） □未查/不详 □阴性 □阳性
当前配偶/固定性伴感染状况：□无配偶/固定性伴 □检测结果不确定
有无HIV阳性子女： □无子女 □检测结果不确定
现在是否为同伴教育员： □是
□未查/不详
□无阳性子女
□有阳性子女
□否
过去3个月，是否每次发生性行为都用安全套： □是 □否 如果回答“否”，在最近3个月有_______人与您有过性行为？
患者姓名：
(患儿家长姓名：
) □女
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：□男
身份证号码要尽可能获取，后续的CD4检测和减免治疗均需提供真实身份才能获 得。 联系电话：———————— 最好能同时留几个电话，如手机、座机、或者亲属电话（知情同意）。 电话可能会随时更改，告诉病例，如果电话更改，主动与你或者CDC医生联系。
社区艾滋病病例随访管理
广州市CDC艾滋病科 20010.2
社区艾滋病随访服务对象

社区常住居民；
社区内单位，重点是学校、工地、公共场所经 营单位等。
服务项目
疫情报告和 防制信息管理
病例社区管理
自愿咨询服务
健康教育 和外展服务
针对阳性者
针对大众、重点人群
病例社区管理

在疾病预防控制机构指导下，对艾滋病病例建立档案， 定期追踪随访，提供症状监测、行为促进、治疗依从 性监督、转诊、支持与关怀和心理干预等社区管理服 务，并及时记录随访情况，防止或降低HIV二代传播 发生。HIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例每季 度1次；对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿应建档定期 随访。
2、需求评估 通过与感染者/病人的接触，了解病人的需求并提供针对 性的咨询和帮助。感染者/病人最常见的需求：

心理支持：紧张、自卑、自闭等


家庭护理：预防家庭内的传播、与家人和谐相处
营养支持：营养状况影响疾病进展和治疗效果 同伴教育/互助：“同病相怜” 就业等帮助：失业、无业，经济
注意：力所能及，不要承诺超出能力之事

为HIV/AIDS病例提供CD4+T淋巴细胞水平免费监测、 抗病毒和抗机会性感染减免费治疗、结核病免费筛查 及关怀救助等转介服务，告知需转介的机构或组织及 转介程序，做好相关记录。
主要内容
随访目的 如何随访 随访内容 注意事项

一、随访目的

了解和评价健康状况，评估需求， 做适时转介 防止或降低HIV二代传播发生。

二、如何随访



HIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例每季度 1次； 预约、让感染者/病人主动上门，社区医生上 门服务，电话随访 面对面随访为主，电话随访为辅。
三、随访管理内容
①
CD4检测 抗病毒治疗 结核治疗
填写个案随访表 行为促进、需求评估
② ③
根据需求、提供转介服务
治疗依从性监督 孕产妇随访管理
保密
怎样做好保密工作？
咨询环境相对独立； 在未得到本人同意前，不得向无关人员透 露病人患病情况及相关资料，尤其不能作谈 笑内容； 随访时以普通人的身份出现； 无论是在私宅还是公共场所，不与他人讨 论病人个人资料； 注意细节。
（二）与辖区CDC沟通协调

辖区CDC提供技术支持、督导
营造没有歧视