xx 医院康复医学科
康复治疗评定表
病案号: 床号:
姓名: ______ 诊断： __ 性别: ________________ _ 年龄: __________________
职业: _________ 病程：
联系电话: _____ 利手：左（）
主诉（病史摘要）：
基础病/并发症：
Brunnstrom 运动功能分级：_ —上肢 _____ 级、 __ 手 ____ 级、 — —下肢—级 坐/站平■衡：
坐位 ______ 级 站位 _____ 级 协调障碍：上肢— —下肢 ____ 肌力评定： ______ 肌—级、 ______ 肌—级、
______ 肌—级、_
_____ 肌—级
肌级、
肌级、
肌级、
肌级
肌张力：_
_____ 肌—级、 ______ 肌—级、
______ 肌—级、_ _____ 肌—级 深感觉: ____ __ 浅感觉: ________________ _ 巴氏征:左
右_踝阵挛：左_
___ 右 _______
ROM?痈/肿胀： ADL:
MMSE:
单腿支撑时间：左 右
其它： ____________________________ 康复目标：
目前要解决的主要问题:
康复计划（措施）
病例讨论意见:
功能评估：日期：r 治疗师签名： _______________
复查日期：签名：
Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级
坐/站平■衡: 坐位______ 级站位___________ 级协调障碍：上肢___________ 下肢_____
肌力评定：______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级
肌级、肌级、肌级、肌级
肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级
深感觉：、浅感觉：、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右
病例讨论意见（目标）：
康复计划（措施）：
复查日期：签名：
Brunnstrom运动功能分级：____ 上肢____ 级、______ 手级、 ________ 下肢____ 级
坐/站平■衡: 坐位_______ 级站位__________ 级协调障碍：上肢__________ 下肢_____
肌力评定：_______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级
肌—级、肌—级、肌—级、肌—级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级
深感觉:_ —、浅感觉: ______ ＞巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左—右______________ ROM/疼痈/肿胀ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右
病例讨论意见/出院评价：
康复计划（家庭训练）：
康复治疗记录
精品文档。