术前
27例术前平均用 降压药1.8种，眼 压在15-27mmHg
术后
1例需用降眼压 药物；1例再行 小梁切除术。
5例术前眼压未能控制
眼压控制不良病例
2/32(6.25%)例眼压控制不好: 1例手术后控制，1例药物控制
原发性开角型青光眼手术方式的选择
只需1-2种抗青光眼药物即能很好控制眼压，视神经 和视野损害轻至中度的患者可尝试单独行白内障手术
小梁切除术后白内障手术注意事项
01 内皮细胞计数 02 了解视功能,避免加重损害 03 避免损伤滤过泡
总结
超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效， 对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。
白内障手术对两种类型青光眼降眼压作用的比较
眼压下降 手术成功率 术后不需降眼压药物
生存曲线分析
PACG
6.00mmHg 91.9% 40.5%
高
POAG
4.43mmHg 72.1% 19.1%
低
PACG组降眼压幅度明显高于POAG，用药数量 也低于POAG组
Mierzejewski A, et al. Klin Oczna, 2008. 110: 11-17 Hayashi K, et al. J Cataract Refract Surg, 2001. 27: 1779-1786
既往史
15年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反 复恶青发作至盲。 2011.12、 2013.5、2013.10、2013.12左眼 “恶青”反复发作，均予药物降眼压治疗
角膜内皮情况
2013.05
CD 70查
如何处理？
术前讨论
青光眼医生意见：既往左眼反复“恶青”发作多次， 均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。
白内障手术治疗青光眼
叶剑 第三军医大学大坪眼科专科医院
青光眼、白内障
01
老年人常见病
02
两者相互影响
03 如何选择合适的治疗方案？
病例1.文x，女，81y，主诉“左眼视物模糊15年”。检查： OD:NLP,OS:LP,左眼光定位可，眼压24.9mmHg，角膜混浊、水
肿，虹膜环形后粘连，晶体全混。
Kleinmann G, et al. Ophthalmic Surg Lasers, 2002. 33: 102-108 Lichhead J, et al. Br J Ophthalmol, 2003. 87: 850-852
手术方式选择时需注意的问题
Phaco术中高眼压和大幅度眼压波动可超出眼的代偿 能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高 度和负压
最终处理
加强沟通 药物控制眼压 择期行Phaco+IOL植入+后囊膜切开+前玻
术中情况
术后3月，做了角膜移植， 出院时视力0.2
病例2
男，64岁。2012年因“双眼视力下降”就诊 于德阳人民医院，诊断为“双眼慢性闭角型 青光眼、双眼白内障”
给予“曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔”降眼 压，眼压控制不详，视力进一步下降。
超声乳化组(26眼) 8.4或34% 1.5 4
小梁切除术组（24眼） 8.9或36% 0.4 46
眼压控制率（%）
27
46
＊＊
＊：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿 ＊＊：未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术
P =0.76 <0.001 =0.001 =0.16
Figure 1. Graph showing intraocular pressure (IOP) profiles of the phacoemulsification group and the trabeculectomy group. Pre-op = before surgery.
第三军医大学大坪医院
我院观察闭青合并白内障32例，随访24月 慢闭15例 急闭17例 最高眼压55mmHg。 27例用药后眼压在15-27mmHg，行PHACO+GSL治疗， 5例保守治疗无效，高眼压下行PHACO+GSL治疗。
Jun Yu, Jian Ye ，The Timing of Goniosynechialysis in Treatment of Primary AngleClosure Glaucoma Combined with Cataract,Molecular Vision, 2012; 18:1074-1082
房角粘连<180。，视神经和视野损伤程度较轻的PACG合并白内障， 可考虑行单独的Phaco或联合房角分离术；如果术后眼压控制不好再 行小梁切除术； 房角粘连>180。，视神经损害程度较重，应联合手术。 由于联合手术并发症比较多，对于慢性PACG患者，也可先行 Phaco术，术后药物控制眼压不佳者再行二期小梁切除术。
先行青光眼手术可以加速白内障的发展，有时短期 内白内障迅速加重，患者视力急剧下降
手术方式选择时需注意的问题
对晚期青光眼，可先行小梁手术，眼压稳定后再行白 内障手术。
对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是POAG，中心 视力≥0．6或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青光眼 手术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。
Mol Vision,2012;18:1074
联合手术中虹膜周切孔
是否作周切孔，存在争议：
切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议 不切。
虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不 通，建议切。
白内障手术对青光眼的影响
one
白内障手术可降低眼压
two
白内障手术可以减少青光眼用药
three
白内障手术可以开放部分粘连的房角
白内障手术对PACG患者眼压的影响
Phaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些 Phaco在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术 对前房角粘连超过6个月的PACG患者，仅行Phaco
难以开放粘连的房角 早期行Phaco术比周边虹膜切除更有效控制眼压
葛坚 等.中华眼科杂志, 2001, 37: 355-358. 宋旭东 等.医学研究杂志, 2010, 39: 17-22. Lam DS, et al. Ophthalmology, 2008, 115: 1134-1140. Jacobi PC, et al. Ophthalmology, 2002, 109: 1597-1603.
当前情况
2014-06-23就诊于大坪医院眼科 眼科专科查体：视力 OD 0.2 ，OS 0.15，眼压 OD
19.3mmHg， OS 18.5mmHg，双眼角膜明，中央前房深浅尚可， 周边前房偏浅，Tyn-，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊 ++，核II，双眼盘沿上下方变窄，右眼C/D约0.9，左眼C/D约 1.0。
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
PACG经典治疗原则：根据患者前房角粘连 程度选择不同的手术方式 PACG患者行单独Phaco应具备以下条件：
有白内障手术指征 房角关闭而非粘连
孙兴怀. 我国青光眼手术中存在的问题与思考. 中华眼科杂志, 2009, 45: 5-7.
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
小梁切除组（24眼;年龄:65.1±12.2岁,40-87岁） 随访时间：24月
Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC Ophthalmology. 2013 Jul; 120(7):e45-6.
结果
眼压下降 （mmHg/%） 抗青光眼药物数
（种）
并发症（%）＊
双眼OCT
术后情况
左眼青白联合术 2014-06-25 左眼视力 0.8 眼压16.3mmHg 2014-06-26
右眼青白联合术 2014-06-26 右眼视力 0.6 眼压 7.3 mmHg 2014-06-27
术后前节
右眼
左眼
术后视野
手术方法
1.单纯白内障超声乳化+IOL植入术 2.联合抗青光眼术（三联术）
超乳联合房角粘连分离术 超乳联合小梁切除术(phacotrabeculectomy) 超乳联合小梁切开术（trabeculotomy) 超乳联合光凝手术
3.分步手术
先行抗青光眼手术，后行白内障手术 先行白内障手术，后行抗青光眼手术
房角分离
乳化后分离 撕囊前分离
Yu jun,Ye jian.the timing of goniosynechialysis In treatment of primary angle-closure glaucoma combined with cataract,
如何处理？
术前讨论
白内障医生意见1：常规Phaco风险极大，可于后 路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，II期视 情况再植入晶体。
如何处理？
术前讨论
白内障医生意见2：右眼失明，左眼恶青发作，如继 续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。左眼 VEP反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘 除白内障，视功能可能改善。
房角粘连关闭180。并不是惟一决定小梁手术的标准
Tham, CC, et al. Ophthalmology, 2008, 115: 2167-2173. Tham, CC, et al. Ophthalmology, 2009, 116: 725-731.
原发性闭角型青光眼手术方式的选择
Meta分析
超声乳化组(27眼)
超乳+小梁切除术组 （24眼）
P
抗青光眼药物 （种）
比联合多1.25
-
<0.001
未用药眼压控制率 （%）
25.9
70.8
用药后眼压控制率 （%）
92.6
91.7
=0.90