唐山市恒源实业有限公司（原刘官屯煤矿）“12·7”特别重大瓦斯煤尘爆炸事故调查报告2005年12月7日15时14分，河北省唐山市恒源实业有限公司（原刘官屯煤矿，以下简称刘官屯煤矿）发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成108人死亡，29人受伤，直接经济损失4870.67万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理、华建敏国务委员等领导同志分别作出重要批示。

安全监管总局、监察部、国家煤矿安监局、全国总工会和河北省人民政府有关负责同志迅速赶赴事故现场，指导事故抢险和善后工作，组织开展事故调查工作，并慰问了参加抢险的救护队员。

依据国家有关法律法规，并报请国务院同意，2005年12月10日，成立了以安全监管总局局长李毅中为组长，原河北省省长季允石、监察部副部长陈昌智、国家煤矿安监局局长赵铁锤、全国总工会纪检组组长、书记处书记张鸣起、河北省副省长付双建、国家煤矿安监局副局长付建华为副组长的事故调查领导小组。

同日，成立了由赵铁锤同志兼任组长，安全监管总局、监察部、国家煤矿安监局、全国总工会和河北省人民政府有关部门负责人参加的事故调查组，并聘请7名专家组成专家组协助进行事故调查。

最高人民检察院派员参与了事故调查工作。

事故发生后，井下未探查区域有害气体严重超标、有爆炸危险，在下落不明矿工无生还可能的特殊情况下，抢险救援指挥部决定暂时停止井下救援行动，2005年12月12日开始，实施了对矿井“注水淹没，消除火源，排出瓦斯，然后追排水，恢复系统，进行处理”的救援方案。

由于调查组不能进行井下现场勘察，12月26日事故调查工作暂告一段落。

2006年9月12日，遇难矿工遗体全部找到并升井，现场抢险救灾和巷道清理工作全部结束，具备了下井勘察条件。

2006年9月15日，调查组再次进驻唐山开展事故调查工作。

事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。

现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况刘官屯煤矿位于唐山市开平区境内，为基建矿井。

该矿原属地方国有煤矿，设计生产能力30万吨/年。

该矿筹建单位为唐山市煤炭工业公司。

1989年9月，河北省计划经济委员会以冀计经工〔1989〕627号文批复唐山市刘官屯煤矿项目建议书，即批准立项；1991年河北省计划经济委员会以冀计经工〔1991〕235号文件批复唐山市刘官屯矿井设计任务书。

1992年6月11日，河北省煤炭工业厅下发《关于唐山市刘官屯矿井初步设计的批复》（冀煤计字〔1992〕22号）；1993年6月13日，河北省煤炭工业厅下发《关于唐山市刘官屯矿井修改初步设计的批复》（冀煤计字〔1993〕28号）。

到1994年5月，唐山市煤炭工业公司将该项目下划给汇达煤炭集团有限责任公司（国有企业）继续筹建。

1999年8月，唐山市汇达煤炭集团有限责任公司因资金紧张，与唐山市赛德实业有限责任公司重组，组建唐山赛德刘官屯煤矿有限责任公司（其中汇达公司以评估刘官屯煤矿净资产1200万元出资，赛德公司出资3800万元）。

2000年8月，唐山市汇达煤炭集团有限责任公司将持有的刘官屯煤矿有限责任公司股份全部转让给唐山市赛德实业有限责任公司。

2001年2月27日，经河北省国土资源厅换发了《采矿许可证》，采矿权人和矿山名称仍为唐山市刘官屯煤矿，性质为国有，有效期为2001年2月至2006年2月。

2002年7月，唐山市顺利实业集团有限公司收购了唐山市赛德实业有限责任公司在刘官屯煤矿的全部权益，同时承担刘官屯煤矿现有的全部债务和民事责任。

2004年4月，顺利集团以1.16亿元的价格将该矿卖给了唐山恒源实业有限公司，该公司法定代表人为朱文友。

2005年7月11日，该矿转变成民营企业，企业名称改为唐山恒源实业有限公司。

该矿采用伪造、变造国家机关“唐山市国有资产管理委员会”公文、证件、印章的手段变更了《采矿许可证》，工商营业执照没有注册登记，矿长资格证、煤矿企业主要负责人安全资格证在煤矿转制后，没有变更证照上的矿井名称、企业性质等。

该矿井田地质储量7604万吨，可采储量2500万吨，其中荆各庄村未搬迁前的在压煤可采储量为1183.7万吨。

井田范围内共见煤18层，其中可采煤层7层，即煤9-2、煤11、煤12-1、煤12-2上、煤12-2下、煤12下、煤14-2，煤层总厚度19.92m。

主采7层煤划分为两组进行开采，即煤9-2、煤11、煤12-1等3层煤为上煤组，开采水平标高为-500m；煤12-2上、煤12-2下、煤12下、煤14-2等4层煤为下煤组，开采水平标高为-600m。

该矿从2005年3月至11月累计出煤6.33万吨，其中已经销售煤炭4.1万吨，地面存煤2.23万吨。

矿井开拓方式为立井开拓，主井和副井井口标高均为+24.3m，井底车场水平为-294m。

主井装备3t萁斗，用于提升煤炭。

副井装备1t矿车单层单车罐笼，用于提升矸石、物料及人员。

事故发生前，井下主要有10个作业点。

矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，使用局部通风机进行局部通风。

矿井总进风量为1696m3/min，总回风量为1750m3/min。

该矿CH4含量0.04～0.39m3/t，CO2相对涌出量0.11～0.26m3/t，原设计为低瓦斯矿井。

可采煤层属高挥发份煤种，均有煤尘爆炸危险性，煤11、煤12-1、煤12-2下三层煤易自燃，煤9-2、煤12-2上、煤12下为不易自燃。

矿井无冲击地压威胁。

该矿未建立综合防尘系统。

各采掘工作面、转载点均未安装喷雾洒水装置，巷道未进行定期冲洗和清扫，井下未设置隔爆棚和风流净化设施，未开展煤层注水工作。

该矿井装备了安全监控系统和瓦斯断电仪，但安装调试完后，瓦斯传感器、断电仪从未调校过。

二、事故经过及抢险救灾过程2005年12月7日15时许，该矿矿长尚知国往矿调度室走，突然在他人指点下看见回风井冒出大量黑烟，到调度室后接到在井底的矿井技术负责人李启新电话汇报：“井底风门逆风，风速非常大并伴有大量煤尘，什么都看不见，井下可能出事了”，判断井下可能是发生了事故。

该矿矿长尚知国随即按照程序向有关部门进行了报告，同时请求救护队支援，并在救护队未到前组织力量开展了井下遇险人员的抢救工作。

此时正值交接班时间，当时井下176人中有39人升井，137被困井下。

事故发生后，唐山市立即成立了事故抢险指挥部，调集专家，制定抢险方案。

15时40分，唐山市马家沟矿业公司救护队第一小队赶到事故现场，16时，第二、三小队相继赶到，16时10分，第一小队下井开展了搜救工作。

17时30分，开滦集团公司有关负责人和矿山救护队于到达事故现场，参与抢险救灾工作。

截至12月12日7时30分，共抢救遇险矿工29人，发现遇难矿工91人，将其中89具矿工遗体升井。

在井下未探查区域有害气体严重超标、有爆炸危险、下落不明矿工无生还可能的特殊情况下，抢险救援指挥部决定暂时停止井下救援行动。

12月12日至27日，抢险救援指挥部根据井下的特殊情况，制订了“对矿井进行注水淹没，消除火源，排出瓦斯，然后追排水，恢复系统，进行处理”的救援方案。

2006年1月5日，方案开始实施，1月18日14时，注水工作完成。

2月5日，开始进行巷道清理、维护工作。

到9月12日，井下矿工遗体全部升井，至此，本次事故共有108名矿工遇难，29名矿工受伤。

三、事故性质及原因（一）直接原因。

该矿1193（下）工作面切眼遇到断层，煤层垮落，引起瓦斯涌出量突然增加；9煤层总回风巷三、四联络巷间风门打开，风流短路，造成切眼瓦斯积聚；在切眼下部用绞车回柱作业时，产生摩擦火花引爆瓦斯，煤尘参与爆炸。

（二）间接原因。

1.刘官屯煤矿无视国家法律法规，拒不执行停工指令，管理混乱，违规建设、非法生产。

（1）违规建设。

该矿私自找没有设计资质的单位修改设计，将矿井设计年生产能力30万吨改为15万吨。

在《安全专篇》未经批复的情况下，擅自施工；河北煤矿安全监察局冀东分局于2005年7月18日向该矿下达了停止施工的通知，但该矿拒不执行，继续施工。

（2）非法生产。

该矿在基建阶段，在未竣工验收的情况下，1193落垛工作面进行生产，1193（下）工作面已经贯通开始回柱作业，从2005年3月至11月累计出煤63300吨。

存在非法生产行为。

（3）“一通三防”管理混乱。

采掘及通风系统布置不合理，无综合防尘系统，电气设备失爆存在重大隐患，瓦斯检查等特种作业人员严重不足;在没有形成贯穿整个采区的通风系统情况下，在同一采区同一煤层中布置了7个掘进工作面和一个采煤工作面，造成重大安全生产隐患。

（4）劳动组织管理混乱，违法承包作业。

无资质的承包队伍在井下施工，对各施工队伍没有进行统一监管。

2.有关职能部门履行职责不到位。

（1）开平区煤矿安全监督局于2005年5月23日接到唐山市政府办公厅〔2005〕93号文《关于将唐山嘉顺煤矿有限公司、刘官屯煤矿划归所在区政府管理的通知》后，对刘官屯煤矿未认真履行监管职责。

2005年6月至11月24日，多次组织或参与对刘官屯煤矿进行检查，均未发现该矿违规建设、非法生产、“一通三防”和劳动组织管理混乱等问题。

（2）唐山市安全生产监督管理局履行监管职责不到位。

2005年11月24日，在组织对刘官屯煤矿安全生产检查中，未发现其违规建设、非法生产、“一通三防”和劳动组织管理混乱等问题。

（3）河北煤矿安全监察局冀东监察分局履行煤矿监察职责不到位，对该矿违规建设、非法生产监察不力。

2005年3月28日、5月24日两次到该矿检查，明知其《安全专篇》未经审批，也未按有关规定责令停止施工。

2005年7月18日，虽因该矿无《安全专篇》依法下达停止施工监察指令，但未跟踪落实。

对拒不执行停工指令行为，未根据有关规定向当地政府通报情况和报请国土资源部门依法吊销其《采矿许可证》。

3.开平区、唐山市政府贯彻落实国务院有关煤矿停产整顿的要求不力。

（1）开平区人民政府于2005年5月23日接到唐山市政府办公厅〔2005〕93号文《关于将唐山嘉顺煤矿有限公司、刘官屯煤矿划归所在区政府管理的通知》后，未按国务院有关文件要求落实对该矿安全监管工作、督促有关职能部门依法履行职责；对刘官屯煤矿违规建设、非法生产、“一通三防”和劳动组织管理混乱等问题失察。

（2）唐山市人民政府贯彻落实煤矿安全生产方针政策不力；督促有关职能部门依法履行煤矿安全生产监管职责不到位。

（三）事故性质。

该事故是一起责任事故。

四、对有关责任人员的处理意见（一）公安机关已采取措施人员（10人）。

1.尚福奎，中共党员，刘官屯煤矿技术科技术员。

因涉嫌伪造国家公文罪，于2005年12月28日被刑事拘留，2006年1月17日经开平区人民检察院批准逮捕。