章，使用单位安全管理人员签字确认即可。 （工作合同要求一份交检验单位存档） 2、使用单位自行自检的，使用单位需签字盖章。
，由被委托单位签字盖
.
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工作合同
委托方： ( 以下简称甲方 ) 受托方：（以下简称乙方）
根据起重机安全技术规范要求，甲方在用的起重机须进行经常性维护保养和自行检
查，因甲方不具备自检条件，特委托乙方对甲方在用起重机进行维护保养及检查，
检验项目及其内容
检验结果
1 技术文件审查：上次检验报告、使用登记证、使用记录、档案等
合格□ 不合格□ 无此项□
2 作业环境和外观检查： (1) 明显部位额定起重量（力矩）的标注，安全距离是否符合要求。 (2) 安全距离、起重机运行轨道是否符合要求
合格□ 不合格□ 无此项□
3 司机室检查：灭火器设置、非金属隔热材料防滑地板、操作装置标志是否完好、醒目。
4 、乙方对所维护、保养的起重机安全质量负责、并保证所维护、保养的起重机符合国
家安全技术规范，对起重机的自检结果负责。
5 、甲方委托乙方对在用起重机进行维护保养及自行检查，甲方向乙方支付技术服务费
元（大写
）；如乙方维护保养的起重机不能满足检验机构要求造成整改复检的，
复检费用有乙方承担。
6 、本协议履行过程中，若发生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，双方提交甲
.
甲、乙双
方本着自愿、 平等的原则， 经双方共同协商， 就甲方委托乙方维护保养及检查起重机达成以
下协议：
1 、 乙方应按《起重机使用管理规则》要求配合甲方梳理、完善起重机的管理制度。

2 、按照《起重机使用管理规则》的要求，乙方负责对甲方在用起重机进行定期自查并
完善好各项记录。
3 、甲方对起重机的使用安全负责。
合格□ 不合格□ 无此项□
4 金属结构检查：主要受力结构件有无明显的变形、裂纹、腐蚀、磨损以及螺栓、销轴连接 是否满足要求
合格□ 不合格□ 无此项□
5 轨道检查（大车、小车轨道） ：连接间隙、坚固状况、变形等
合格□ 不合格□ 无此项□
6（ 1 ）主要零部件的检查（吊具、钢丝绳、滑轮、导绳器、车轮、卷筒等）的磨损、变形、 缺陷等（ 2）吊具：悬挂是否牢固可靠、有无防脱钩装置、不应焊补； （ 3）钢丝绳：配置、固 定符合要求（ 4）特殊场合用的钢丝绳应符合要求（ 5）导绳器设置（ 6）简易升降机、汽车升 降机层门设置符合要求 7 电气与控制系统检查（电气设备与控制功能、电气设备对地绝缘、起重机接地、短路保护、 失压保护、零位保护、断错相保护、正反向接触器故障保护、电磁铁电源、按钮盘控制电源、 照明安全电压、信号指示等）
合格□
不合格□
10 载荷试验 ( 主梁有下挠的 )
合格□ 不合格□ 无此项□
11 其它
合格□ 不合格□ 无此项□
自检结论
合格 □
不合格 □
维护保养单位（盖章） ：
使用单位（盖章） ：
负 责 人（签字）：
安全管理人员（签字） ：
年 月日
年月日
注 1、使用单位委托具有相应许可资质的单位自检的，必须签订工作合同（见附页）
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起重机自检记录（报告）
使 用 单 位： 设 备 品 种： 自检结论 自 检 日 期： 自 检 人 员：
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组织机构 代码 安全管理 人员
设
备
品
种
使
用
地
点
联
系
电
话
单位 内编号
设备注册 代码
使用登记编 号
制
造
单
位
制
造
日
期
规
格
型
号
产
品
编
号
最大幅度 起重量/
t
维护保 养单 位
额 定 起重 量
检验依 据
起重机械定期检验规则（ TSG Q7015-2016） 起重机械使用管理规则（ TSG Q5001-2009）
合格□ 不合格□ 无此项□ 合格□ 不合格□ 无此项□
8 液压系统：平衡阀和液压锁，液压回路，液压缸安全限位、油缸等是否符合要求
合格□ 不合格□ 无此项□
9 安全保护和防护装置检查（制动器、超速保护、高度限位、行程限位、起重量限制器、力 矩限制器、抗风防滑装置、防倾翻安全钩、缓冲器和止挡、应急断电开关、防碰撞装置、报 警装置、扫轨板、偏斜指示、联锁保护、风速仪、水平仪、防护隔热装置、防后翻装置、断 绳（链）保护、强迫换速装置、回转限制、防脱轨装置、升降机保护装置、机械式停车设备 保护装置等） 注：无该装置的须划除
方所在地人民法院裁决
7 、本协议自双方签字盖章后生效， 协议期限为：
年 月 日至 年 月 日止。
8 、协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交检验单位，具有同等法律效力。
甲方（盖章） ：
法定代表人或委托代理人（签字） ：
日期： 年 月 日
乙方（盖章） ：
法定代表人或委托代理人（签字） ：
日期： 年 月 日