公司
签证工程量确认单
合同工程名称 施工单位名称 签证工程实际完 成时间 合同编号 工程指令单编号/ 签证申请单编号 签证工程质量验收 □质量优良，通过验收 年 月 日 □质量合格，通过验收 状况 返工、拆除工程量（如存在，需附照片）：
施工单 位自报 实际新施工的工程量：（如涉及核实的子目较多，可另附页） 工程量
签证事项 及工程量
返工、拆除工程量（如存在）：
经四方 验收确 实际新施工的工程量：（如涉及核实的子目较多，可另附页） 认的工 程量
施工单位意见 （盖章）
项目工程部意见 （盖章）
监理公司意见 （盖章）
项目成本管理部意见
签名：
日期：
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日期：
签名：
日期：
签名：Leabharlann 日期：项目工程副总经 理审批意见 签名： 日期： 备注：1.此单除“合同编号”、“签证工程实际完成时间”、“签证工程质量验收状况”、“经四方验收确认 的工程量”由甲方项目公司工程部填写外，其余均由施工单位先行填写上报甲方工程部。 2.本表单一式四份，一份项目成本管理部留存，三份返回施工单位作为结算资料。