总论：【急诊医疗服务体系EMSS :是一种把急救医疗措施迅速地送到危重病人身边或发病现场，经初步诊治处理，维护其基础生命然后，安全转送到医院进行进一步救治的有效手段。

内容: 现场急救、转运急救、院内急救。

发展模式: 院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体。

目的: ①尽快的现场急救； ②稳定患者尽快转运。

院前急救时间：①急救反应时间（5-10min ）； ②现场抢救时间； ③转运时间。

急诊病情分类（分诊）：①急需心肺复苏或生命垂危患者（刻不容缓立即抢救）； ②有致命危险的危重患者（5-10m内接受病情评估和急救措施） ； ③暂无生命危险的急诊患者 （30m ）； ④普通急诊患者 （30m-1h ）； ⑤非急诊患者。

处理原则：救人治病 ①首先判断是否有危及生命的情况； ②稳定生命体征，重病优先；③综合分析，侧重功能；④选择适当的诊断性治疗试验和辅助检查； ⑤治疗后合理再评估； ⑥通力协作。

心肺脑复苏：三要素： 胸外心脏按压、口对口人工呼吸（呼吸复苏首选） 、电除颤 心脏性猝死： 未能预料的于突发心脏症状 1h 内发生的心脏原因死亡。

心肺复苏：流程为早期识别呼救-早期 CP2早期电除颤（接到求救后5min ）-早期高级生命支持。

内容为开放气道、 人工呼吸、胸外按压、电除颤、药物。

目的 是恢复自主循环、自主呼吸。

生命链： ①立即识别心脏骤停并启动急救系统； 的高级生命支持； ⑤综合的心脏骤停后治疗。

【心跳骤停】 ： 各种原因导致心脏射血功能突然停止， 其次为心室静止、无脉电活动PEA 。

成人基本生命支持 BLS 】：内容：CABD 胸外按压、开放气道、人工呼吸、电除颤胸外按压：①部位（胸骨下1/3处）； ②手法（与患者身体平面垂直，幅度 4-5cm ，频率100次/分）； ③比例（按压/通气=30:2， 5组 2min ）电除颤：①适应症（心室颤动、心室扑动、无脉性室速、无法诊断但不排除室颤室速） ； ②能量选择（室颤-单相波360J ，双向波150/200J ;室速-单相波 200J ，双向波150J ）并发症： ①肋骨骨折； ②气胸； ③心脏压塞； ④腹腔内损伤； ⑤气管内导管位置不当。

【高级生命支持 ACLS 】：内容：ABCD 人工气道、机械通气、循环通道给药、寻找病因。

给药途径： 静脉途径、气管途径（静脉 2~2.5 倍剂量）、骨髓途径。

给药时机：①1-2次CPR+D VT/VF 持续—血管活性药；②2-3次CPR+D VT/VF 持续—抗心律失常药。

药物选择： ①肾上腺素 适应症心搏骤停（室颤、无脉室速、心搏停止、无脉电活动）、过敏性休克、重症支气管哮喘； ②多巴胺； ③血管加压素 适应症心搏骤停（心搏停止、无脉电活动、电除颤无效的顽固性室速） 、血管扩张性休克、肺咯血和食管静脉破裂出血； ④胺碘酮 适应症 顽固性室颤和无脉性室速、急性心梗半单形性室速、心搏骤停伴室颤或室速。

剂量首次300mg,维持1-1.5mg/min ；⑤阿托品（不推荐）。

【预后】：有效指标：①瞳孔（有大变小）； ②面色（紫绀转红润）； ③大动脉搏动（按压/搏动=1:1，BP60/40左右）； ④神志恢复（眼球活动、睫毛反射、对光反射出现） 终止标准（脑死亡）：①深度昏迷，对任何刺激无反应； ②脑干反射消失（对光、角膜、吞咽、睫毛） ； ③自主呼吸消失； ④脑电图长期静息； ⑤瞳孔放大固定。

脑复苏： 是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。

病生：①脑血流与代谢异常（缺血缺氧、缺血再灌注） ；②脑水肿（细胞性ICP 变化小，血管性变化大）； ③神经细胞损伤； ④恢复后可出现 脑微血管无复流现象 （微血管狭窄、血液黏度升高） 原则：①尽快恢复自主循环，缩短无灌注 /低灌注时间； ②维持合适脑代谢； ③中断细胞损伤链级效应，较少神经细胞损失。

措施：尽快恢复自主循环（CPR 除颤、按压、高级支持）、低灌注和缺氧处理、体温调节（增加细胞内泛素合成，低 温保护32-34 C, 12-24h ）、血糖控制、抗癫痫。

②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；③快速除颤； ④有效最常见 的心脏机制为心室颤动 VF 或无脉性室性心动过速 VT ， 原因： 5h 缺氧、高低钾、高低温、酸中毒、低容， 病生： 骤停前期-骤停期-复苏期-复苏后期（诊断： ①意识突然丧失； ②大动脉搏动消失； 5t 张力性气胸、心包填塞、心脏栓塞、肺栓塞、中毒 复苏后综合征 ：严重全身系统性缺血后 MOF ）③呼吸停止或叹息样呼吸。

【昏迷】：病因：颅内因素（感染、血管、占位、颅内闭合性损伤、癫痫）,颅外因素（内分泌、水电解质、中毒、创伤）机制：①昏迷是由于各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统,阻断了它的投射功能,不能维持大脑皮质的兴奋状态；②或者大脑皮质遭受广泛损害；③或以上两者同时遭受损害所致。

鉴别：①嗜睡：持续睡眠，一般刺激能唤醒。

有适当言语动作，觉醒时间短；②昏睡：醒觉功能严重受损，强刺激唤醒。

自发语言少，有自发运动；③浅昏迷：无觉醒，无自发语言、随意运动。

强刺激有防御反射，脑干反射迟钝；④深昏迷：无觉醒，所有反射消失。

生命体征不稳定，有自主呼吸。

治疗（简）：①急诊治疗（对症）；②病因治疗；③并发症治疗。

格拉斯哥昏迷量表：睁眼反应4 分、语言5 分、动作6 分多器官功能障碍综合征MODS：定义：机体遭受一种或多种急性致病因素打击后，在机体原发病的基础上，同时或序贯出现2 个或2 个以上系统或器官功能不全以致衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。

结局是多器官功能衰竭MOF。

病生：全身炎症反应综合征SIRS T代偿性抗炎反应综合征CARS＞混合型拮抗反应综合征MARSSIRS：机体在受到严重感染、创伤、休克等打击后，岀现播散性炎症细胞活化、大量炎症介质溢岀导致机体代谢紊乱、微血管壁通透性增加、组织血液灌注不足、血液凝固性升高等一系列病理变化。

诊断（四选二）：①体温〉38或V 36;②心率〉90; ③呼吸〉20 或PaC02＜ 32mmHg ④WBC＞ 12X 109/L 或V 4X 109/L 或幼稚粒〉10%。

CARS在SIRS的发展过程中由于抗炎反应亢进（抗炎＞促炎），使抗炎介质过量产生、大量入血（泛滥），结果造成机体免疫功能抑制。

抗炎因子：IL-4 、IL-10 、IL-3 、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1r发病机制：缺血再灌注、炎症失控、肠道屏障破坏、细菌毒素、二次打击、基因调控。

缺血再灌注和SIRS 是共同病生基础，两次打击所致炎症失控是最重要的病生基础。

临床特征：①有一定时间间隔；②多是受损器官的远隔器官；③循环系统高排低阻；④持续性高代谢；⑤氧利用障碍。

治疗：①控制原发病；②器官功能支持、保护易损器官；③稳定内环境；④控制感染；⑤加强支持。

【脓毒症sepsis 】：感染因素引起的全身炎症反应，严重可导致器官功能障碍和循环衰竭。

严重脓毒症：即重症感染，指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭。

脓毒性休克：即感染性休克，指严重脓毒症患者在足量补液后收缩压V 90,或血压下降超过基础值40,伴有组织低灌注。

临床症状：①全身表现（发热、寒战、心速、呼吸、WBC；②感染（CRP降钙素原f）；③血流动力学变化；④代谢变化（胰岛素f、尿量J）；⑤组织灌注变化；⑥器官功能障碍。

诊断（感染2炎症1）: 一般标准①体温〉38或V 36 ；②心率〉90 ；③呼吸〉30；④意识状态改变；⑤明显水肿；⑥血糖〉7.1。

炎症指标①WBO 12或V 4或幼稚粒〉10%; ②CRP＞正常值2个标准差；③降钙素原PCT＞正常值2个标准差。

治疗：①液体复苏（目标CVP8~12mmHg平均动脉压〉65、尿量》0.5ml/kg/h 、中心静脉或混合静脉氧饱和度SvO2或ScvO2》70%）；②去甲肾上腺素；③抗感染；④激素；⑤对症和支持。

休克：各种致病因素引起有效循环血量（单位时间内通过心血管系统进行循环的血量）急剧减少，导致器官和组织循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。

病因：低容、心源性、感染性、过敏性、神经源性。

病生分期：休克早期（缺血缺氧、代偿休克期（淤血缺氧、失代偿）T休克晚期（微循环衰竭、难治）临床分期：休克代偿期（紧张烦躁、苍白湿冷、心速、脉压小、少尿）、休克抑制期（淡漠迟钝、发绀花斑、血压下降、无尿代酸DIC）辅助检查：血、尿、生化、岀凝血、X线、心电图、血流动力学（CVP PAWP CO、微循环检查。

诊断（前四选二，后三选一）：①诱因；②意识障碍；③脉搏〉100或不能触及；④四肢湿冷，胸骨指压再充盈〉2s，皮肤花斑/发绀，尿量V 0.5ml/kg'h ；⑤收缩压V 90；⑥脉压V 30；⑦收缩压较基础下降30%以上。

不典型原发病：①老年患者/免疫功能低下（严重感染体温不升，WBC不高）；②不典型心梗（呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐、无典型心电图和疼痛表现）。

治疗原则：①去除病因；②恢复有效循环血量；③纠正微循环障碍；④增进心脏功能；⑤恢复正常代谢。

治疗措施：①一般措施（镇静、吸氧、休克位头低下肢抬高、监护）；②扩容、改善低氧血症、纠酸；③血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素T 心动过缓及阻滞、去甲肾上腺素T 重度感染性休克、肾上腺素T 过敏 性休克、间羟胺）；④激素、纳洛酮。

并发症： 急性肾衰、急性呼衰、脑水肿、 DIC 。

低血容量性休克：失血量估计：1500ml 见于①苍白、口渴； ②颈外静脉塌陷；③快速输液1000ml 血压不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。

心源性休克：急救处理：①一般治疗（必要时给予吗啡）； ②抗心律失常（快速心律失常使用胺碘酮）； ③强心剂（急性心梗24h 以上不推荐洋地黄） 。

感染性休克： 高排低阻的暖休克。

早期液体复苏目标：①CVP 达8〜12 ； ②MA 禺65或SB 禺90；③尿量》0.5 ；④SvO2或ScvO2> 70%血管活性药物： 首选去甲肾上腺素或多巴胺。

过敏性休克：急救：多巴胺20-40mg ，无效则去甲1mg 稀释静注。

糖皮质激素地塞米松 10-20mg ，甲泼尼龙100-300mg 。

急性胸痛：危重病因： 急性心梗、急性冠脉综合症、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、食道损伤。

辅助检查：心电图、心肌酶（CK-MB 、血气、影像、D 二聚体。

处理原则： ①首先快速排除最危险紧急的疾病； ②对危及生命的胸痛一旦确诊即纳入快速通道；留院观察严防离院后猝死；④剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。