郓城县中医医院
抗菌药物整治工作自查报告
为进一步加强我院抗菌药物使用的管理，促进抗菌药物合理应用，确保患者用药安全，按照省卫生厅、省食品药品监督管理局、菏泽市卫生局等各上级部门的要求，结合我院实际，根据《菏泽市抗菌药物整治工作实施方案》的要求，我院抗菌药物整治工作领导小组对我院药物整治情况进行了自查整改，现将自查整改情况汇报如下：各科室集中时间，深入查找问题，深挖思想根源，明确整改方向。

1、广泛征求意见。

针对敏感科室敏感人员，采取个别谈话、召开座谈会、征求患者意见、聘请社会监督员会等，广泛征求群众意见。

2、认真进行自查。

一查部分医务人员是否有抗菌药物临床合理应用能力；二查部分药品生产经营企业营销行为是否规范，用“回扣”或“开单提成”等不法手段向医院推销抗菌药物；三查就医过程中医务人员是否主动向病人解释抗菌药物滥用的危害。

四查医务人员合理使用抗菌药物的意识是否比较薄弱；五查医院是否存在“以药补医”的机制仍然在医院里发挥着重要作用；六查实际工作中是否有违规超量、无根据多种抗生素不恰当联合使用、长期使用的过头行为；七查是否有多种因素导致患者在诊疗前对抗菌药物敏感性降低，医务人员在临床治疗过程中不得不提高抗菌药物使用量和强度。

科室要撰写自查报告，敏感岗位工作人员要撰写自查自纠材料，要表明对“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”的态度，对存在问题进行深刻剖析，并认真总结教训，明确整改思路；科室自查报告和敏
感岗位人员自查材料要经主要负责人和督导人员签字后交主管科室
存档。

3、边查边改，规范医疗服务行为。

针对自查自纠中发现的问题和工作中的薄弱环节，举一反三，查找漏洞，进行整改。

通过自查自纠达到：
（1）亮出优质服务名片，唱响廉洁诚信承诺。

各科室要严格参照卫生部“抗菌药物应用专项治理行动”以及卫生部副部长马晓伟2011年5月6日上午关于“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”视频会议部署，市卫生局张亚洲局长视频会议后的统一部署和要求，以及太和县中医院在医院管理年中提出的各项具体要求，结合科室实际，制定“合理用药、廉洁行医、诚信服务”准则，以适当方式予以内部公示。

（2）强化医院业务管理。

结合医院管理综合评审工作，健全医疗质量定期检查机制，贯彻落实好《太和县中医院“医院管理年“活动实施方案》。

完善医务人员临床诊疗技术规范和临床检验技术工作规范，强化对临床诊疗、临床技术、临床检验、药物应用、医疗处方、外出会诊等医疗服务行为的规范管理和指导，不定期飞行检查，及时通报信息，实行动态管理。

（3）健全病历处方评价机制。

建立单病种病历和处方评价体系，适时试点推出单病种的指导价格，引导医务人员合理用药，病人合理选择就医；对大金额抗生素比例的病历和处方进行评价，纠正不恰当行为。

（4）健全抗菌药品用量超常预警机制。

制定严格的抗生素用药规范，利用计算机管理系统对科室、医生开方用药情况进行监测。

每月要对抗生素类药品用量和金额排名前10位的进行统计分析，对情况异常的要停止其临床应用；对药品使用异常的医生进行诫勉谈话；建立门诊处方评价、公示制度；对确需特别用药的患者要经上级医生或专家会诊后履行签批手续。

在保证医疗安全的同时，合理用药，降低病人的负担。

（5）落实抗菌药品集中招标采购工作。

禁止出现不执行招标采购合同、不使用中标药品、不执行中标药品降价规定、私自更换中标抗菌药物等问题。

（6）通过院内大屏幕科普宣传、电子显示屏、触摸查询系统等方式，在醒目位置对医院抗生素项目与价格进行公示。

（三）整改阶段（7月1日至9月30日）。

各科室要整体联动，紧密配合。

1、扎实进行整改。

各有关科室要对自查中发现的问题，认真全面的进行整改。

凡是能及时整改的，要立即整改到位；整改需要一个过程的，要明确时限要求，各科要有进度表上报业务科。

2、制定改进措施。

要针对自查中发现的问题，认真查找监管中的薄弱环节和漏洞，制定改进措施，落实整改责任，加强督促指导。

（四）巩固成果阶段（10月1日至2013年12月31日）。

各有关科室继续搞好整改，建立长效机制。

1、抓好抗菌药物的建章立制。

制定和完善医疗服务行为、合理处方开药、等方面管理制度，巩固自查自纠成果。

2、认真进行总结。

各相关科室认真总结专项治理工作，既总结成效，也总结不足；既总结经验，也总结教训，在2013年12月中旬将总结报院专项治理工作办公室。

四、工作措施
（一）健全机构、加强领导。

要实行治理工作责任制。

成立医院“抗菌药物应用专项治理行动”工作领导小组，院长李福同任组长，业务院长张桂华、行政院长姚先杰任副组长，院领导班子全体成员为领导小组成员，领导小组下设办公室，办公室主任由张桂华院长兼任。

组建由党办、医务、药剂、院感等科室负责人组成的工作专班。

专家组有业务院长组建，相关科室要明确“一把手”负总责。

（二）强化规范、严格纪律。

医院将多措并举，就抗菌药物临床不合理应用问题进行持久整治，研究建立抗菌药物临床应用管理长效机制。

一是制定《医院抗菌药物管理办法》，进一步明确科室主任是本医院抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。

二是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范，修订完善《医院抗菌药物临床应用管理规范》，制定《医院抗微生物指南》、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医院抗菌药物临床合理应用能力不断提高。

三是进一步加强合理用药监测。

加强合理用药监测、和细菌耐药监测的力度，进一步完善监测
技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。

四是继续开展全院抗菌药物合理使用相关培训。

继续对全院管理人员、医务人员和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物检验技术相关培训，提高医院微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。

五是加大监督检查力度。

在全院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，通过进一步加大对医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控制抗菌药物的不合理使用，逐步探索和建立抗菌药物临床使用监管的长效工作机制。

要强化政治纪律、组织纪律，要认真查处并纠正抗菌药物使用过程中的违规行为。

对情节轻微的，以批评教育和自我纠正为主；对确实存在问题、指出后能说清问题并纠正错误的，可以科内自行处理；对问题突出、顶风违规，对专项整改置若罔闻的坚决依规、依纪严肃处理。

（三）严格掌握政策、维护稳定大局。

在“抗菌药物应用专项治理行动”中，要正确区分正常用药与不正当用药的界限，正确处理开展专项治理与做好日常医疗服务的关系，既要有效治理抗菌药物滥用现象，又要维护医院和医务人员的稳定，保持正常的医疗服务秩序。

（四）持之以恒、建立长效机制。

要防止出现“抗菌药物应用专项治理行动”是阶段性工作的片面认识，防止出现“法不责众”的侥幸心理，防止出现“积重难返”的畏难情绪，要积极探索预防、治理“抗菌药物应用专项治理行动”的长效机制。

要抓教育，筑牢思想道德防线；建制度，形成有效的防范机制；抓惩处，建立强有力的制约机制。

要将专项治理工作和加强行业作风建设、医院可持续发展紧密结合起来，不断完善抗菌药物临床应用径路，创新太和县中医院的医院的监督机制，促进我院的健康发展。

一是明确责任和进度。

明确医院及各临床科室抗菌药整治工作的第一责任人，明确活动的时间进度，提出具体措施消除不合理使用抗菌药物的现象。

二是按卫生部第二批单病种质量控制指标，对围手术期预防性使用抗菌药进行全面监控。

三是对I类切口预防性使用抗菌药物前后的病例进行调研，分析手术患者抗菌药物规范使用与否对术后并发感染的影响，用实际资料消除临床医生的顾虑，同时进一步提高使用抗菌药患者的标本采集率。

四是处方点评小组扩大处方点评数量与范围，重点点评近阶段抗菌药物的使用情况。

五是规范临床医生抗菌药物处方权限，医务管理部门与药学部门联合制订方案，组织培训和考核。

六是继续加强抗菌药物分级管理。