表格编号：MIIT-JLZZPS-2009
版本：V3.0
信息系统工程监理工程师
资格申请表
❒初次申请❒再次申请，第次申请
姓名：
工作单位:
所在部门：
填表日期：
工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室制
填表说明
一、符合信息系统工程监理工程师资格认定中规定的申请条件的个人，由所在单
位正式向当地地方工业和信息化主管部门提出申请，必须填写《信息系统工程监理工程师资格申请表》（以下简称《申请表》）。

二、申请人应提供的申请材料包括：
①《申请表》（一式三份，电子文档一份）。

②附件：身份证件、学历、学位、职称、现任职务等证明，完成的主要信
息系统工程监理项目的合同及其验收报告等的复印件。

③提交《中华人民共和国计算机技术与软件专业技术资格（水平）证书》
资格名称为信息系统监理师，以下称资格证书（或考试成绩合格）。

④申请表中照片为90(宽)×115（高）象素的大头照片，保存为“身份证件
号码.jpg”（照片大小不超过20k，必须为jpg格式，电子文档一份），另
附一张同样的大头照片（由申请单位统一粘贴在A4纸上，并写上名字、
单位）。

三、具体要求：
表一填写说明：须提供身份证件、学历学位（申请表中填写应与认定条件
一致）、职称、现任职务、所获资格等证明的复印件。

表二填写说明：主要学习经历从专科开始填写，工作经历应与信息系统工
程项目有关。

表三填写说明：提供2个或以上信息系统工程监理合同；监理合同投资总
值的和在500万元以上必须是已完成并通过验收的项目，
申报人须是项目的参与者；提供验收报告并出具申请人为
项目参与者的相关证明（项目验收签字、监理项目人员名
单等）。

表四填写说明：申请人声明须由申请人亲笔签名，不得代签。

表五填写说明：监理单位推荐意见须由申请人所在单位负责人签字并加盖
单位公章；审查机构意见须由申请人所在地地方工业和信
息化主管部门填写审查意见并加盖单位公章。

四、注意事项：
①《申请表》内容应与所提供的附件材料一致；
②《申请表》必须在计算机上填制（申请人签字除外），注明加盖公章
的地方，必须加盖公章；
③《申请表》及相关附件的内容必须真实有效。

如有虚假一经核实，
资格申请将不予受理，同时申请人所在单位须承担连带责任。

表一、个人基本情况
工作是指从事信息系统工程设计、实施、监理等工作。

表二、主要学习及工作经历
3
4
表三、信息系统工程监理工作业绩
2、请提供能够证明工作业绩的相关材料复印件。

3、信息系统工程监理项目应为2000年以后的项目。

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表四、申请人声明
表五、推荐、审查、审批意见。