2017年1-6月药物不良事件持续改进
药物事件管理持续改进
根据2017年上半年不良事件统计显示（1-6月份）药物事件共主动上报7例，占总不良事件的29%。

护理部组织讨论，运用PDCA 循环找出药物事件发生的原因，提出改进措施并实施，从而降低药物不良事件的发生。

一、 计划。

1、2017年1-6月科室主动上报给药错误事件共7例，分别是：漏给药（1例）、错误的病人（3例）、错误的用法（护士书写不清楚）（2例）、药物外渗（1例） 。

（1）、各种药物发生比例（如图1）：
各种给药错误发生比例图1（饼图）
（2）、各科药物事件发生比例（如图2
柱形图）：
一病区四、五病区急诊科八病区十病区十一病区
2、成立医务科、药剂科、护理部和病区护士长组成的药物不良事件CQI项目组，以降低药物不良事件发生率
给药错误CQI管理组工作计划（如图3甘特图）
管理组工作计划图2（甘特图）
3、原因分析（如图4鱼骨图）
⑴、人：工作责任心不强、工作态度不严谨、用药安全意识差、操作时粗心大意、不认真遵守操作规程、身份识别不规范、病人配合身份识别能力差。

⑵、法：医嘱查对（执行）不规范、“三查、八对”落实不到位、口服给药规范不健全、药品管理规范落实不到位、病人用药相关宣教不到位、陪客管理不规范。

⑶、环：病房管理不够（病人乱睡他人病床），陪客多、乱睡病床。

⑷、测：药房管理不到位（口服药未拆零）、护士长对制度执行督查不到位、护士长平时警示教育不够。

4、现状把握：
⑴根据原因分析，并对发生的7例给药错误事件进行相关调查。

表1
药物不良事件原因检查表
漏给药 1 14.3% 85.7%
药物外渗 1 14.3% 100%
⑵通过对1-6月份7例药物不良事件的数据分析，绘制柏拉图（如图5
柏拉图）：
⑶找出主要的原因：①“三查、八对”落实不到位。

②患者身份识别不规范。

5、对策拟定：
⑴、规范安全用药质量管理，降低用药错误发生率。

⑵、改进计划：针对分析所得的主要原因制定改进措施，如：药剂科、护理部共同修订《口服药发放规范》、护士长加强督促“查对制度”和患者身份识别制度落实、药剂科加强药品规范化管理。

二、实施：根据甘特图制定的工作进度，有关部门完成以下工作：
⑴、药剂科、医务科、护理部共同修订《口服药发放规范》。

⑵、加强培训，医嘱执行（查对）、护理查对、身份识别、安全用药相关制度和操作流程的培训。

⑶、严格执行医嘱执行（查对）、护理查对、身份识别、安全用药相关制度和操作流程，正确用药；认真做好用药指导。

⑷、加强输液病人的巡视。

⑸、加强病房的管理规范。

⑹护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目，在管理上不能留死角；
三、检查：
1、药剂科、护理部平时在查房时，了解、督促病区安全用药措施落实情况，并继续关注药物事件上报情况，完善病区用药物事件原因分析、改进措施。

2、实施以上措施的同时，对药物事件高发科室进行讨论整改持续改进。

3、2017年7-8月全院发生用药错误事件2例，。

（如图6柱形图）：
0.511.5
22.5
7-8月
四、处理： 1、改进效果：
⑴、组织全院护士学习并熟记《医嘱核对流程》、《有疑异医嘱处理流程》、《口服给药流程》。

⑵、药剂科对药房、护理部对药物事件高发科室进行每周质控，每月将结果反馈到科室进行分析、整改。

⑶、统一了全院安全用药管理制度和安全用药质量控制评价标准，使全体医护人员按制度标准安全用药。

⑷、CQI 小组活动，增强了医生、护士、药剂人员的协作，是一次以病人为中心多部门协作共同解决问题的成功尝试，使我院药物发生率下降，达到此次PDCA 循环的设定目标。

护理部2017年9月。