境
致：中国工商银行
外
电汇
汇
款
票汇
申
请
书
日期： 信汇 发电等级 普通 加急
申报号码 银行业务编号 汇款币种及金额
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收电行/付款 行 金 额 大 写 现汇金额 账号 账号 账号
其中
购汇金额 其他金额
汇款人名称及地址 对公 组织机构代码 收款银行之代理行 名称及地址 收款人开户银行在其代理行账号 Bene's Bank A/C No. 收款人开户银行名 称及地址 收款人账号 Bene's A/C No. 收款人名称及地址
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□对私
个人身份证件号码
□中国居民个人 □中国非居民个人
只限140个字位 汇款附言 □汇款人 OUR 收款人常驻国家（地区）名称及代码 请选择：
国内外费用承担
All Bank's Charges If Any Are To Be Borne By
□收款人 BEN
□共同 SHA
1 □ 退款 □ 其他
最迟装运日 期 交易附言 合同号 报关单经营单位代码 报关单币种及总金额 报关单币种及总金额 发票号
5
Hale Waihona Puke 8□ 预付货款□ 货到付款
□□□□□□ 相应币种及金 额 □□□□□□ 是否为进口核查项下付款 □ 是 □ 否
交易编码 外汇局批件/登记表号 报关单号 报关单号 银行专用栏 购 汇 汇 率 等 值 人 民 币 手 电 合 续 报 费 费 计
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本次核注金 额 本次核注金 额
申请人签章 请按照贵行背页所列条款代办以上汇款并进行 申报
银行签章
支付费用方式 核 印
□ 现金 □ 支票 □ 账户
申请人姓名 电话 经 办
核准人签字 日期 复 核