2.头面不适：面色正常/萎黄/白黄/赤红/发青/发黑/晦暗。头痛：部位_____，性质（胀痛、空痛、隐痛、刺痛、重痛，戴帽感），眩晕：性质（胀、空、隐、戴帽感）发作时间_____，持续时间_____，诱因（无：有—劳累/体位变换/情志），面部_____咽干/痛/痒/吞咽困难，有无咽部充血，扁桃体肿大：无I°II°III°
3.胸背部不适：咳嗽：痰少/无/白/黄/多/不易吐出/血；胸闷感（掐脖感、胀、窜），胸（背）痛（胀痛、绞痛、隐痛、刺痛、刀割、走窜痛），心慌：发作时间______持续时间（最长____最短____），心烦，乏力（吸至胸中吸不上去的感觉），诱因（无/劳累/情志）
4.腹部：胀/满/硬/痛；胃：胀/满/痛/酸/凉/热/离心/泛酸/呃逆/嗳气
9.二便：大便：可，干（羊屎状/黑亮），不干不易下（黏便池），稀不成形，便秘，泄泻（时干时稀/完谷不化/脓血便/便血）；小便：可，尿量（可/多/少）、尿频尿急尿痛，夜尿多
10.经带孕产：月经：经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），经量（较多/适中/较少），经血：颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他），气味（较臭/不明显/其他），质地（较粘稠/正常/较清稀），有/无血块（较大/较小）；行经前鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手足心热/午后发热/烦躁易怒）,有无腰酸/痛,酸/痛时间（经前/时/后）；白带：量（多/可/少）异常持续__天，颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白）,质地（豆腐渣状/泡沫状/较浓稠/适中/较清稀/其他），气味（恶臭/腥臭/较臭/正常），阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常)；孕__产__
11.舌苔脉：舌质（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）脉:浮 沉 迟 数 虚 实 滑 洪 细 弦
检查结果
时间
结果
医生建议
治疗方案
中/西医（疾病）
证型
方剂
初诊方药：
复诊方药：
5.腰部：酸/重/痛/胀/凉/热
6.手腿足：肿/胀/僵/凉/热/麻/木/颤/软/指痛/甲痛/干/出汗
7.饮食：可，食欲差，厌食，吃了（胃胀/腹胀），恶心呕吐，喜（冷/热）饮，口渴多饮，渴不多饮，口干苦臭甜咸淡酸涩黏腻
8.睡眠：可，不易入睡、睡而易醒、易被（惊/憋）醒睡不安宁、彻夜不眠、嗜睡、（恶）梦多
门诊患者登记档案表
就诊时间：次数：
姓名
性别
年龄
已未婚
联系电话
详细地址
微信/QQ
病史
曾用药
家族史
生活作息
入睡：起床：
七情
喜悦燥怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸
饮食习惯
素食荤素均衡高脂肪高蛋白偏辣偏咸偏甜
生病时间
诱因
劳累情志风寒风热暑热湿热干燥
临床症状
1.全身：怕冷，怕热，不耐寒热，寒热往来，无汗，有汗（虚汗/自汗/盗汗/冷汗/热汗），易感疲劳，易急躁，好发脾气。体温：正常/发热体温℃