手外伤带蒂皮瓣移植术的护理体会
标签：手外伤；皮瓣移植；护理
手外伤十分常见，尤其是手外伤常见皮肤软组织缺损合并骨、肌腱、关节、血管及神经外露，给予皮瓣移植后需要防止肢体牵拉造成皮瓣失活或皮瓣臃肿，由于肢体制动时间长可能造成关节僵硬，一旦失败将造成新的皮肤及软组织的畸形和缺损，因此精心的护理至关重要。
皮瓣移植患者住院时间短、痛苦轻、费用低，通过术前术后护理及断蒂后功能锻炼，疗效满意。
笔者所在科2011年2-12月收治22例手外伤患者，采用多种带蒂皮瓣移植修复，治疗效果满意，现将护理总结如下。
1資料与方法
1.1一般资料22例患者中，男9例，女13例，年龄32～53岁；其中机器挤压伤9例，电锯伤9例，车祸伤3例，刀伤1例，选用的皮瓣类型为：大鱼际皮瓣12例，指动脉岛状瓣10例。
1.2护理体会
1.2.1术前护理外伤后被疼痛的折磨，对手术的恐惧心理，使患者自身情绪激动，心理压力大，另外，手术时间长，因此术前心理护理非常重要，做好解释工作，加强心理疏导，向患者及家属宣教成功手术图片信息资料，使患者增强信心，同时让患者了解带蒂皮瓣手术的目的过程和预期目标，以最佳心态接受治疗及护理。
1.2.2术后护理
1.2.2.1病房要求保持并使空气清新，每日定时通风两次。
严禁吸烟，烟中的尼古丁可引起血管痉挛。
皮瓣注意保暖，室温保持在20 ℃～25 ℃。
局部烤灯照射保暖，避免寒冷刺激，用烤灯持续照射，照射距离30～40 cm，保持局部温度25 ℃～28 ℃。
皮瓣外层用清洁毛巾遮盖防止烫伤。
备一楔形治疗垫，可随意调整患肢高度。
要求患肢高于心脏水平。
1.2.2.2体位护理术后取平卧位，绝对卧床及患肢有效制动1周，患肢抬高于心脏10 cm，以利患肢静脉回流，减轻皮瓣肿胀[1]。
1.2.3皮瓣的观察及护理
1.2.3.1皮瓣颜色的观察术后2～3 d皮瓣的颜色应红润或与健侧皮肤一致。
若皮瓣颜色出现发绀、青紫，则提示为静脉回流障碍。
若皮瓣颜色苍白，则是动脉供血不足的表现。
护士在观察的时候要注意排除光线明暗、皮肤色素的影响，要在自然的光线下观察。
1.2.3.2皮瓣的温度手术后，皮温一般较低，术后3 h内恢复。
移植组织的皮肤温度33 ℃～35 ℃，与正常温差在2 ℃以内[2]。
若低于2 ℃～3 ℃以上，则提示发生血液循环障碍。
如果皮肤温度突然升高或患者主诉有疼痛或刺痛的感觉，则有感染的可能。
测量时要排除干扰因素，如室温的升高、烤灯照射等因素的影响，应停止烤灯照射20 min后进行，测量点应在同一部位，测量时间大于30 s，每个点的压力要均匀。
1.2.3.3毛细血管充盈反应用棉签压迫移植皮瓣，皮肤变白后，放松压迫，在1～2 s内皮肤转为红色即为正常。
若毛细血管充盈反应消失或延迟，则为动脉供血障碍。
若血管充盈时间缩短，则提示静脉回流障碍。
如有异常，及时报告医生，并配合检查、处理。
1.2.3.4皮瓣张力观察正常情况下皮瓣均有肿胀过程，应在一周内消退。
皮纹增多，皮瓣塌陷是动脉供血不足的表现，而皮纹消失，张力过大，表皮发亮，有水泡，则提示静脉回流受阻，应立即报告医生处理，以挽救皮瓣。
1.2.3.5防止皮瓣撕脱应注意良好的肢体固定，经常观察敷料有无松动，创面有无渗血渗液，防止敷料过紧和体位的压迫，尤其夜间，护士应加强责任心，按时巡视病房，做到早发现、早报告、早处理，防止局部受压，预防血管危象，保证皮瓣成活。
1.2.3.6防止血管痉挛疼痛、寒冷、活动、情绪等因素均可引起血管的痉挛，尤其是疼痛刺激机体释放5-羟色胺，其具有强烈收缩血管作用，同时影响睡眠质量。
疼痛性质明显的，原因清楚的，术后应给预防性用药，做好解释工作，加强心理镇痛。
保持室温，患者可用60～100 W烤灯，距离40～50 cm，持续照射，烤灯上覆盖无菌敷料，应每日更换，以保证皮瓣适宜的温度，避免局部温度过高引起烫伤。
为防止疼痛和活动引起的血管痉挛，一般给予口服镇痛药，再联合使用654-2解痉药物。
1.2.3.7血管危象的观察及处理血管危象多发生在术后6～72 h，因此应及时观察，早处理。
(1)动脉危象:皮瓣颜色苍白或灰暗、皮瓣组织干瘪无张力、毛细血管充盈时间迟缓或消失、皮瓣温度低于正常皮肤 3 ℃以上、针刺出血缓慢、颜色暗红或无血液流出则为动脉危象。
处理应首先查明原因，若由于血管蒂受压造成，应及时纠正体位解除压迫;若因血管蒂扭曲而导致血供不足，立即通知医生进行手术探查。
(2)静脉危象:皮瓣颜色紫红、张力高、毛细血管充盈时间快、有散在水泡、针刺出血活跃、放血后颜色由暗红变为鲜红并出现局部性增多，则为静脉危象。
护理应首先观察敷料包扎情况，若由于敷料包扎过紧造成，应立即松解过紧敷料，使肢体置于血管蒂松弛的体位;若皮瓣张力过大，应拆除部分远离蒂的皮瓣边缘缝合，采取滴血疗法，直到张力恢复正常;若皮缘周围出血量不多，且有自然止血的趋势，不影响循环者，可继续严密观察。
1.2.4疼痛护理术后应观察伤口疼痛性质及诱发因素，及时给予对症处理止痛，以防止血管痉挛影响血运。
局部包扎固定妥善，保护肢体，避免活动时损伤
皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧，以防压迫。
保持病室环境安静，减少刺激。
所有治疗护理操作动作应轻柔，如注射、输液、换药等，尽量减轻疼痛，同时加强心理护理。
1.2.5饮食的护理禁食辛辣刺激性的食物，禁烟酒，多食含粗纤维的新鲜蔬菜水果，每天至少喝1500 ml水，保持大便通畅及充足的睡眠。
不能饮用含有咖啡因的液体，以免引起血管收缩。
1.2.6功能锻炼术后10 d左右血液循环稳定后即指导患者患肢功能锻炼，2周后指间关节进行被动活动，之后逐步开始主动屈伸，术后3周开始行抗阻力训练，并逐步加大[3-4]。
2结果
22例皮瓣均成活，术后随访切口愈合I期，皮瓣色泽、弹性良好，手功能恢复。
3体会
游离皮瓣移植术后病情变化不定，术后易发生血循环障碍，但只要早期发现，及时处理是可以治愈的。
围术期严密观察和护理是提高皮瓣成活率的重要保证，其中预防血管危象的发生是保证皮瓣成活的关键，术后正确的指导术指功能锻炼是术指功能恢复的护理关键。
参考文献
[1] 王美华.皮瓣移植术30例的护理[J].中国误诊学，2007，7(29)：7107.
[2] 吴巍巍，单欣刚，程丹.小腿交叉皮瓣的术后护理体会[J].吉林医学，2009，30(20):2480-2480.
[3] 于春霞，陈青风.手外伤功能的康复[J].中国临床康复，2001，5(24): 2732-2733.
[4] 陈冬英.30例微小带蒂皮瓣移植的临床护理[J].中国当代医药，2010，17(20)：105-106.
(收稿日期：2012-01-13)(本文编辑：李嫚)。